Artrita tuberculoasă

ARTRITA TUBERCULOASĂ
Liliana Groppa, Eugeniu Russu

     Artrita tuberculoasă reprezintă un grup aparte de artrite septice bacteriene, cauzate de germenul patogen Mycobacterium. Sunt descrise câteva variante de afectare a sistemului osteoarticular prin procesul tuberculos:
  • Spondilita tuberculoasă (boala Pott)
  • Monoartrita tuberculoasă a articulaţiilor medii şi mari
  • Osteomielita tuberculoasă şi dactilita
  • Bursita şi tenosinovita
  • Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet)

ETIOPATOGENIE
     Bacilii din genul Mycobacterium, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Mycobacterium bovis induc 85-90 % din toate formele tipice de artrită tuberculoasă;
     Formele atipice – aşa numite poliarticulare cu afectarea articulaţiilor mici ale mâinilor şi plantelor sunt Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii şi Mycobacterium avium.
     Patologia se dezvoltă prin diseminarea hematologică a agentului patogen. Inflamaţia începe din măduva osoasă. În locul precipitării mycobacteriei se formează tuberozitatea primară după care se lansează procesul de osteită sau osteomielită tuberculoasă. Tuberozităţile tuberculoase se supun necrozei cazeoase cu formarea noilor focare în jurul lor. Focarul se supune necrozei cu formarea în jurul lui a ţesutului de granulaţie, care ulterior la fel se necrotizează. Sectorul ţesutului osos care se află în interiorul focarului de necroză se detaşează şi formează sechestru osos. Acest proces este continuu cu formarea noilor focare, implicarea straturilor cartilagiului, ţesuturilor periarticulare. Localizarea cea mai frecventă a afectării tuberculoase este epifiza oaselor tubulare.
     În evoluţia afectării tuberculoase a aparatului osteoarticular determinăm următoarele faze:
  1. faza preartritică – formarea focarului de destrucţie în epifiză;
  2. faza artritică – trecerea procesului tuberculos pe substratul articular şi formarea artritei secundare;
  3. faza postartritică – faza consecinţelor osteomielitei tuberculoase suportate.
EPIDEMIOLOGIE
Factorii epidemiologici principali
1. Sursa de infecţie
  • bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioşi numai dacă prezintă cale de eliminare;
  • infectaţii inaparent
2. Transmiterea:
  • contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);
  • aeriană, prin picături sau nuclei de picătură;
  • prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;
  • prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).
3. Receptivitate
     generală: perioada de 6-12 luni de la infecţie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii până la 3 ani, scade la copilul mare şi creşte din nou la adolescent şi adultul tânăr. Reactivarea infecţiei latente apare de obicei la vârstnici. Susceptibilitatea la boală este crescută în caz de: silicoză, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu SIDA).

TABLOU CLINIC
Debutul este frust cu acuze spre sindromul de intoxicaţie tuberculoasă:
  • Subfebrilitate
  • Scădere ponderală
  • Inapetenţă
  • Fatigabilitate generalizată
Spondilita tuberculoasă
     Perioada preartritică se caracterizează doar prin afectarea interioară a corpului vertebrei şi clinic practic nu se manifestă, doar prin simptoamele generale ale unei intoxicaţii generale tuberculoase, fără a putea preciza focarul.
     Radiologic se evidenţiază osteoporoza corpului vertebral şi debutul destrucţiei lui din interiorul corpului.
     Perioada artritică – faza spondilolitică – se caracterizează prin distrugerea corpului vertebral şi trecerea procesului distructiv tuberculos pe discurile intervertebrale şi ţesuturile adiacente. Clinic se manifestă prin apariţia durerilor violente la nivelul coloanei vertebrale în proiecţia procesului destructiv, limitarea mobilităţii şi fixarea coloanei vertebrale, cifoza vertebrală. Se formează abcese reci paravertebrale, care se erup cu formarea fistulelor şi infectarea ţesuturilor şi organelor adiacente. Deplasarea corpurilor vertebrale cauzează strangularea canalului medular cu apariţia simptomatologiei neurologice corespunzătoare nivelului afectării măduvei spinale.
     Radiologic se evidenţiază focarul destrucţiei vertebrale şi paravertebrale, tomografia computerizată şi RMN sugerează date importante despre volumul şi gradul destrucţiei, cât şi precizează localizarea lui. Cel mai des sunt afectate 2 mai rar 3 vertebre consecutive cu implicarea în proces a discurilor intervertebrale şi ţesuturilor adiacente.
     Perioada postartritică – faza postspondilitică – se caracterizează prin atenuarea gradului procesului inflamator activ însă cu menţinerea sindromului algic şi manifestărilor neurologice respective.
Diagnostic diferenţial
  • Osteomielita hematogenă;
  • Osteomielita sifilitică (luetică)
  • Actinomicoza vertebrală;
  • Hemangiomul vertebral;
  • Osteoclastoblastomul chistic;
  • Metastazele în corpurile vertebrale.
Coxita tuberculoasă
     Perioada preartritică – se caracterizează prin apariţia unui disconfort în regiunea articulaţiei coxo-femurale cu caracter difuz, fără o localizare precisă, cu iradieri pe traiectul pachetelor nervoase în membrul inferior respectiv. Limitarea mobilităţii nu se înregistrează. Radiologic se evidenţiază apariţia unei osteoporoze marcate limitate cu geneza focarului osteolitic epifizar.
     Perioada artritică – se manifestă prin localizarea procesului distructiv în articulaţie cu deteriorarea funcţiei sale, apare incapacitatea motorie, durerea. Radiologic – destrucţia articulară respectivă.
     Perioada postartritică – se caracterizează prin atenuarea procesului inflamator activ, sechestrarea focarelor, predominarea procesului de osteoscleroză, se formează anchilozarea articulaţiei afectate.
Diagnostic diferenţial
  • Coxita septică non-specifică;
  • Coxita sifilitică (luetică)
  • Actinomicoza articulaţiei coxo-femurale;
  • Osteoclastoblastomul chistic;
Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet)
     Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet) reprezintă artrită aseptică, aparentă ca reacţie la prezenţa antigenilor Mycobacteriene şi înrolează în procesul inflamator articulaţiile mici şi medii ale mâinilor şi plantelor. Deseori se manifestă prin sinovite reactive ale articulaţiilor genunchilor. Examinarea lichidului sinovial relevă un lichid steril şi Mycobacteriile nu sunt prezente, dovadă unui proces articular reactiv. Această formă de artrită uşor cedează în cazul administrării tratamentului antituberculos specific.

Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Artritei tuberculoase consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.