Artrita tuberculoasă

ARTRITA TUBERCULOASÄ‚
Liliana Groppa, Eugeniu Russu

     Artrita tuberculoasă reprezintă un grup aparte de artrite septice bacteriene, cauzate de germenul patogen Mycobacterium. Sunt descrise cîteva variante de afectare a sistemului osteoarticular prin procesul tuberculos:
  • Spondilita tuberculoasă (boala Pott)
  • Monoartrita tuberculoasă a articulațiilor medii și mari
  • Osteomielita tuberculoasă și dactilita
  • Bursita și tenosinovita
  • Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet)

ETIOPATOGENIE
     Bacilii din genul Mycobacterium, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis și mai rar Mycobacterium bovis induc 85-90 % din toate formele tipice de artrită tuberculoasă;
     Formele atipice "“ așa numite poliarticulare cu afectarea articulațiilor mici ale mîinilor și plantelor sunt Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii și Mycobacterium avium.
     Patologia se dezvoltă prin diseminarea hematologică a agentului patogen. Inflamația începe din măduva osoasă. În locul precipitării mycobacteriei se formează tuberozitatea primară după care se lansează procesul de osteită sau osteomielită tuberculoasă. Tuberozitățile tuberculoase se supun necrozei cazeoase cu formarea noilor focare în jurul lor. Focarul se supune necrozei cu formarea în jurul lui a țesutului de granulație, care ulterior la fel se necrotizează. Sectorul țesutului osos care se află în interiorul focarului de necroză se detașează și formează sechestru osos. Acest proces este continuu cu formarea noilor focare, implicarea straturilor cartilagiului, țesuturilor periarticulare. Localizarea cea mai frecventă a afectării tuberculoase este epifiza oaselor tubulare.
     În evoluția afectării tuberculoase a aparatului osteoarticular determinăm următoarele faze:
  1. faza preartritică "“ formarea focarului de destrucție în epifiză;
  2. faza artritică "“ trecerea procesului tuberculos pe substratul articular și formarea artritei secundare;
  3. faza postartritică "“ faza consecințelor osteomielitei tuberculoase suportate.
EPIDEMIOLOGIE
Factorii epidemiologici principali
1. Sursa de infecție
  • bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioși numai dacă prezintă cale de eliminare;
  • infectații inaparent
2. Transmiterea:
  • contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);
  • aeriană, prin picături sau nuclei de picătură;
  • prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;
  • prin obiecte contaminate cu secreții (spută), provenite de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).
3. Receptivitate
     generală: perioada de 6-12 luni de la infecție, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii pînă la 3 ani, scade la copilul mare și crește din nou la adolescent și adultul tînăr. Reactivarea infecției latente apare de obicei la vîrstnici. Susceptibilitatea la boală este crescută în caz de: silicoză, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu SIDA).

TABLOU CLINIC
Debutul este frust cu acuze spre sindromul de intoxicație tuberculoasă:
  • Subfebrilitate
  • Scădere ponderală
  • Inapetență
  • Fatigabilitate generalizată
Spondilita tuberculoasă
     Perioada preartritică se caracterizează doar prin afectarea interioară a corpului vertebrei și clinic practic nu se manifestă, doar prin simptoamele generale ale unei intoxicații generale tuberculoase, fără a putea preciza focarul.
     Radiologic se evidențiază osteoporoza corpului vertebral și debutul destrucției lui din interiorul corpului.
     Perioada artritică "“ faza spondilolitică "“ se caracterizează prin distrugerea corpului vertebral și trecerea procesului distructiv tuberculos pe discurile intervertebrale și țesuturile adiacente. Clinic se manifestă prin apariția durerilor violente la nivelul coloanei vertebrale în proiecția procesului destructiv, limitarea mobilității și fixarea coloanei vertebrale, cifoza vertebrală. Se formează abcese reci paravertebrale, care se erup cu formarea fistulelor și infectarea țesuturilor și organelor adiacente. Deplasarea corpurilor vertebrale cauzează strangularea canalului medular cu apariția simptomatologiei neurologice corespunzătoare nivelului afectării măduvei spinale.
     Radiologic se evidențiază focarul destrucției vertebrale și paravertebrale, tomografia computerizată și RMN sugerează date importante despre volumul și gradul destrucției, cît și precizează localizarea lui. Cel mai des sunt afectate 2 mai rar 3 vertebre consecutive cu implicarea în proces a discurilor intervertebrale și țesuturilor adiacente.
     Perioada postartritică "“ faza postspondilitică "“ se caracterizează prin atenuarea gradului procesului inflamator activ însă cu menținerea sindromului algic și manifestărilor neurologice respective.
Diagnostic diferențial
  • Osteomielita hematogenă;
  • Osteomielita sifilitică (luetică)
  • Actinomicoza vertebrală;
  • Hemangiomul vertebral;
  • Osteoclastoblastomul chistic;
  • Metastazele în corpurile vertebrale.
Coxita tuberculoasă
     Perioada preartritică "“ se caracterizează prin apariția unui disconfort în regiunea articulației coxo-femurale cu caracter difuz, fără o localizare precisă, cu iradieri pe traiectul pachetelor nervoase în membrul inferior respectiv. Limitarea mobilității nu se înregistrează. Radiologic se evidențiază apariția unei osteoporoze marcate limitate cu geneza focarului osteolitic epifizar.
     Perioada artritică "“ se manifestă prin localizarea procesului distructiv în articulație cu deteriorarea funcției sale, apare incapacitatea motorie, durerea. Radiologic "“ destrucția articulară respectivă.
     Perioada postartritică "“ se caracterizează prin atenuarea procesului inflamator activ, sechestrarea focarelor, predominarea procesului de osteoscleroză, se formează anchilozarea articulației afectate.
Diagnostic diferențial
  • Coxita septică non-specifică;
  • Coxita sifilitică (luetică)
  • Actinomicoza articulației coxo-femurale;
  • Osteoclastoblastomul chistic;
Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet)
     Artrita reactivă tuberculoasă (boala Poncet) reprezintă artrită aseptică, aparentă ca reacție la prezența antigenilor Mycobacteriene și înrolează în procesul inflamator articulațiile mici și medii ale mîinilor și plantelor. Deseori se manifestă prin sinovite reactive ale articulațiilor genunchilor. Examinarea lichidului sinovial relevă un lichid steril și Mycobacteriile nu sunt prezente, dovadă unui proces articular reactiv. Această formă de artrită ușor cedează în cazul administrării tratamentului antituberculos specific.

Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Artritei tuberculoase consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.