Sclerodermia sistemică (SS)

SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SS)
Svetlana Agachi, Liliana Groppa

     este o maladie generalizată a ţesutului conjunctiv, ce se caracterizează prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichilor, tractului gastrointestinal) şi dereglări vasospastice difuze, modificările fiind cauzate de afectarea ţesutului conjunctiv cu predominarea fibrozei şi de alterarea vasculară de tipul microangiopatiei obliterante.

Epidemiologia
     Incidenţa este de 3-20 cazuri la 1 milion de populaţie anual. Prevalenţa este de aproximativ 250 pacienţi la 1 milion locuitori. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul între femei şi bărbaţi fiind 4-7:1. Vârsta cea mai afectată este 30-50 de ani, dar modificările iniţiale apar, de obicei, la o vârstă mai tânără. La copii sclerodermia sistemică se întâlneşte relativ rar. Au fost descrise cazuri familiale de SS.
Etiologie
Cauza bolii este necunoscută, dar se discută geneza multifactorială a bolii cu participarea interacţiunii predispoziţiei ereditare şi a factorilor endo- şi exogeni.
CLASIFICAREA SS după Leroy (1988)
Sclerodermia sistemică difuză cutanată (SSdc) ≈ 33%
  • Sclerodermie cu extindere proximală până la cot şi trunchi
  • Prurit manifest şi simptome constituţionale
  • Afectare renală, pulmonară (hipertensiune pulmonară secundară), cardiacă şi gastrointestinală
  • Cronologic, fenomenul Raynaud se dezvoltă după alte manifestări
  • Sunetul de fricţionare a tendoanelor (tendon friction rubs)
  • Activitatea bolii stabilă pe parcursul mai multor ani
Sclerodermia sistemică limitată cutanată (SSlc) ≈ 60%
(anterior CREST: Calcinoză, Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie şi Telangiectazii)
  • Fenomenul Raynaud precede alte manifestări
  • Afectarea cutanată are caracter limitat – mâini, faţă, antebraţe şi plantele picioarelor
  • Hipertensiune arterială pulmonară
  • Telangiectazii
  • Calcinoză
  • Afectare intestinală severă
  • Afectare pulmonară interstiţială (asociere cu anti-Scl-70)
  • Maladia este progresivă în primii ani, ulterior, deseori se stabilizează
  • Asociere cu anticorpi anti-centromere (ACA)
Sclerodermie sistemică limitată
  • Fenomen Raynaud
  • Capilaroscopie anormală a plicii unghiale
  • Anticorpi selectivi anti-SS (ACA, anti-Scl-70, anti-RNA polimeraza I/III)
Diagnosticul se bazează pe documentarea obiectivă a fenomenului Raynaud plus un alt criteriu SAU la documentarea subiectivă a fenomenului Raynaud, sunt necesare toate cele trei criterii.
Sclerodermie sistemică „sine scleroderma” <2%
  • Manifestări viscerale ale fenomenului Raynaud
  • Anticorpi selectivi anti-SS
  • Absenţa afectării cutanate

ClasificareA SS după Guseva N. G., 1981
  1. Forme clinice: difuză, limitată sau CREST-sindrom, overlap-sindrom, viscerală şi juvenilă.
  2. Conform evoluţiei: acută, subacută, cronică.
  3. Perioadele clinice: debutul bolii, perioada de stare (desfăşurată), perioada tardivă (terminală).
  4. Conform gradului de activitate: minimală (gradul I), moderată (gradul II), înaltă (gradul III).
  5. Caracteristica clinico-morfologică a leziunilor: pielea şi vasele periferice (“edem dur”, induraţie, atrofie, hiperpigmentare, telangiectazii, sindromul Raynaud, cicatrici stelate, ulceraţii, afectări în focare); aparatul locomotor (artralgii, poliartrită, leziuni exsudative sau proliferative ale articulaţiilor, artrita asemănătoare cu artrita reumatoidă, miozită sclerozantă, osteoliza falangelor distale, calcinoza ţesuturilor moi); cordul (cardioscleroză, valvulopatii (insuficienţa mitrală, tricuspidă), pericardita adezivă); pulmonii (pneumoscleroză (fibroza bazală sau difuză), hipertensiune pulmonară primară); tractul digestiv (esofagită, duodenită, colită); rinichi (nefrită, nefroscleroză, rinichi sclerodermic); sistemul nervos (polinevrite, dereglări vegetative).
Tablou clinic
     Fenomenul Raynaud este unul dintre primele semne ale bolii. Precede uneori cu ani şi chiar decenii apariţia altor simptoame ale SS.
Afectările cutanate:
  • edem dur preponderent al mâinilor şi feţei, care ulterior trece în indurare şi mai tardiv în atrofia tegumentelor afectate. La nivelul mâinilor modificările descrise reduc semnificativ mobilitatea articulaţiilor mici, realizând aspectul „mâinii în gheară”, fenomenul fiind numit sclerodactilie. Afectarea tegumentelor feţei creează un aspect comparat cu cel din icoanele bizantine: ştergerea pliurilor de pe frunte, nasul ascuţit, buzele strânse (microstomia), pliuri radiale în jurul buzelor
  • telangiectazii
  • anomalii de pigmentaţie traduse prin apariţia zonelor de hiper- şi hipopigmentare (în focar sau punctiforme cu crearea aspectul „piper cu sare”)
  • calcifieri subcutanate, periarticulare, ligamentare, a proeminenţilor osoase, diverse schimbări trofice ale unghiilor, părului, hipercheratoză şi uscăciunea pielii, ulceraţii, tendinţa spre afectări pustuloase cutanate.
Afectarea aparatul locomotor:
  • sindromul articular este frecvent chiar începând cu debutul bolii. Articulaţiile în SS se afectează prin apariţia poliartralgiilor şi uneori a artritelor cu localizarea în articulaţiile mici şi medii cu predominarea schimbărilor fibroase periarticulare şi formarea contracturilor. Destrucţia articulară este minimă sau absentă
  • afectările tenosinoviale prin prezenţa sindromului de tunel carpian şi crepitaţiei palpabile la mişcare în regiunea tendoanelor extensorii şi flexorii ale degetelor, în porţiunea distală a antebraţului, genunchilor şi tendonului Achille
  • afectarea osoasă prin dezvoltarea osteolizei mai frecvent a degetelor. Osteoliza cauzează resorbţia osului distal şi, de obicei, mult mai rar a falangei mijlocii, modificări, ce pot fi asemănătoare cu artrita mutilantă
  • afectarea muşchilor scheletici prin miozită fibroasă interstiţială cu proliferarea ţesutului conjunctiv şi atrofia fibrelor musculare sau polimiozită cu modificări nevrotic-degenerative şi dezvoltarea ulterioară a sclerozei musculare.
Tractul digestiv:
  • microstomie, atrofie şi scleroza mucoasei bucale şi a limbii, paradontopatie, osteoliza şi atrofia mandibulei, mărirea glandelor parotide (în cazul prezenţei sindromului Sjögren sau fără el)
  • disfuncţia motorie a esofagului distal este cea mai frecventă şi cea mai precoce manifestare a afectării tractului digestiv. Este caracteristică disfagia în special pentru mâncarea solidă. Mai tardiv apare disfagie şi pentru lichide, se asociază regurgitări şi vome. Din cauza afectării musculaturii sfincterului inferior al esofagului se creează condiţii pentru dezvoltarea refluxului gastroesofagian, care favorizează apariţia esofagitei peptice complicată uneori cu ulceraţii, stricturi şi metaplazia Barret, ce predispune la dezvoltarea adenocarcinomul esofagian. Cineradiografia demonstrează scăderea motilităţii esofagului. Activitatea peristaltică în a 2/3 inferioară a esofagului este redusă sau absentă, mai târziu organul poate fi dilatat
  • duodenul este frecvent afectat, ce contribuie la apariţia durerilor postprandiale abdominale şi balonare. Radiologic se determină atonia şi dilatarea duodenului (simptomul de ansă)
  • afectarea intestinului subţire se caracterizează prin dezvoltarea hipomotilităţii regiunilor distale. Simptomatologia clinică cuprinde sindromul de malabsorbţie cu episoade de balonare abdominală marcată cu sau fără episoade dureroase de pseudoobstrucţie, diaree şi pierdere importantă a ponderii
  • afectarea intestinului gros duce la dezvoltarea diverticulelor largi caracteristici. Hipomotilitatea colonului se poate solda cu o constipaţie severă. Din cauza modificărilor vasculare este posibilă dezvoltarea infarctelor în partea descendentă a colonului, ulcerelor, focarelor de necroză ischemică şi a perforărilor
  • este posibilă şi afectarea pancreasului prin fibrozarea şi dezvoltarea insuficienţei lui exocrine
  • mai frecvent, ficatul nu este afectat. Sunt raportate cazuri de hepatomegalie moderată sau sindrom hepatolienal, hepatită cronică şi fibroză hepatică cu sindrom de hipertensiune portală. SS poate să se asocieze cu ciroza biliară primară.
Afectarea pulmonilor:
  • testele funcţionale pulmonare demonstrează reducerea capacităţii difuzionale şi mai târziu reducerea capacităţii vitale (modificări restrictive)
  • este specifică dezvoltarea pneumofibrozei bazale, dar este posibilă afectarea difuză a parenchimului pulmonar, uneori formarea pulmonului chistic
  • în cazurile cu predominarea afectării vaselor pulmonare (vasculită pulmonară sau spasm vascular ca manifestarea fenomenului Raynaud) se dezvoltă hipertensiunea pulmonară
  • pleura se afectează prin formarea pleureziei adezive, dispariţia sinusurilor diafragmali, îngustarea cavităţii pleurale.
Afectarea cordului:
  • implicarea miocardului se petrece prin procese de fibrozare, afectarea vaselor mici (fără implicarea vaselor coronariene mari) cu dezvoltarea zonelor ischemice şi a cardiosclerozei necoronarogene. Deseori, se măreşte cordul în volum, se instalează diverse dereglări de ritm şi de conducere, scăderea contractilităţii cordului, apariţia zonelor de adinamie şi modificări infarct-asemănătoare pe ECG
  • afectarea endocardului contribuie la formarea viciilor sclerodermice cu evoluţie benignă. Se afectează mai frecvent valva mitrală, tricuspidă şi mai rar cea aortală cu predominarea insuficienţei valvulare
  • pericardita clinic manifestă apare rar şi este o exprimare a poliserozitei. Mai frecvent se determină aderenţe pleuropericardiale la cercetarea radiologică, îngroşarea pericardului şi lichid pericardic în cantităţi mici la efectuarea ecocardiografiei
  • dezvoltarea cordului pulmonar cronic în pofida afectării pulmonare frecvente se observă rareori.
Afectarea rinichilor:
  • nefropatia acută (criză renală sclerodermică) reprezintă o complicaţie severă şi potenţial fatală, care survine preponderent în sclerodermia sistemică difuză cutanată (incidenţa 10-20%), dar se poate dezvolta şi în sclerodermia sistemică limitată cutanată şi sclerodermia sine scleroderma. Este asociată cu debutul rapid al hipertensiunii arteriale maligne, deteriorare a funcţiei renale, modificarea sedimentului urinar. Factori de risc pentru această variantă sunt primii 5 ani de la debutul bolii, afectarea cutanată difuză, expunerea prelungită la frig, administrarea unor doze mari de corticosteroizi sau de Ciclosporină. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei a diminuat semnificativ incidenţa şi ameliorat tratamentul, totuşi aproximativ jumătate din pacienţi necesită dializă.
Tabel 16. Manifestările clasice ale crizei renale sclerodermice
  • Sclerodermie sistemică difuză cutanată în termen de până la 5 ani de la diagnosticare
  • Dezvoltarea rapidă a TA>160/90mmHg
  • Retinopatie hipertensivă gr. III-IV
  • Elevarea rapidă a creatininei serice
  • Nivel crescut de renină plasmatică
  • Anemie hemolitică microangiopatică
  • Encefalopatie hipertensivă, deseori convulsii
  • Edem pulmonar
  • nefropatia cronică decurge preponderent cu schimbări funcţionale sau cu simptomatologie clinică şi paraclinică moderată. 
Manifestări genitourinare:
  • disfuncţii erectile la bărbaţi
Alte manifestări:
  • sindromul Sjögren este confirmat în 20% sau mai mult cazuri de SS şi poate datora infiltraţiei limfocitare sau fibrozei glandelor salivare. Inflamaţia ţesutului tiroidei, “tiroidita Hashimoto” şi depunerile fibroase în tiroidă pot fi observate şi ambele se asociază cu evidenţierea clinică a hipotiroidismului
  • polineurita senzitivo-motorie a n. trigemen sau alte neuropatii craniene sunt descrise, de obicei, în asociere cu leziuni cutanate limitate.
Manifestări generale:
  • pierdere ponderală
  • febră
  • fatigabilitate.
Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Sclerodermiei Sistemice consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.