Sclerodermia sistemică (SS)

     este o maladie generalizată a țesutului conjunctiv, ce se caracterizează prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichilor, tractului gastrointestinal) și dereglări vasospastice difuze, modificările fiind cauzate de afectarea țesutului conjunctiv cu predominarea fibrozei și de alterarea vasculară de tipul microangiopatiei obliterante.

Epidemiologia
     Incidența este de 3-20 cazuri la 1 milion de populație anual. Prevalența este de aproximativ 250 pacienți la 1 milion locuitori. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul între femei și bărbați fiind 4-7:1. Vîrsta cea mai afectată este 30-50 de ani, dar modificările inițiale apar, de obicei, la o vîrstă mai tînără. La copii sclerodermia sistemică se întîlnește relativ rar. Au fost descrise cazuri familiale de SS.
Etiologie
Cauza bolii este necunoscută, dar se discută geneza multifactorială a bolii cu participarea interacțiunii predispoziției ereditare și a factorilor endo- și exogeni.

CLASIFICAREA SS după Leroy (1988) Sclerodermia sistemică difuză cutanată (SSdc) ≈ 33% Sclerodermie cu extindere proximală pînă la cot și trunchi Prurit manifest și simptome constituționale Afectare renală, pulmonară (hipertensiune pulmonară secundară), cardiacă și gastrointestinală Cronologic, fenomenul Raynaud se dezvoltă după alte manifestări Sunetul de fricționare a tendoanelor (tendon friction rubs) Activitatea bolii stabilă pe parcursul mai multor ani Sclerodermia sistemică limitată cutanată (SSlc) ≈ 60% (anterior CREST: Calcinoză, Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie și Telangiectazii) Fenomenul Raynaud precede alte manifestări Afectarea cutanată are caracter limitat "“ mîini, față, antebrațe și plantele picioarelor Hipertensiune arterială pulmonară Telangiectazii Calcinoză Afectare intestinală severă Afectare pulmonară interstițială (asociere cu anti-Scl-70) Maladia este progresivă în primii ani, ulterior, deseori se stabilizează Asociere cu anticorpi anti-centromere (ACA) Sclerodermie sistemică limitată Fenomen Raynaud Capilaroscopie anormală a plicii unghiale Anticorpi selectivi anti-SS (ACA, anti-Scl-70, anti-RNA polimeraza I/III) Diagnosticul se bazează pe documentarea obiectivă a fenomenului Raynaud plus un alt criteriu SAU la documentarea subiectivă a fenomenului Raynaud, sunt necesare toate cele trei criterii. Sclerodermie sistemică "sine scleroderma" <2% Manifestări viscerale ale fenomenului Raynaud Anticorpi selectivi anti-SS Absența afectării cutanate

ClasificareA SS după Guseva N. G., 1981

1. Forme clinice: difuză, limitată sau CREST-sindrom, overlap-sindrom, viscerală și juvenilă.
2. Conform evoluției: acută, subacută, cronică.
3. Perioadele clinice: debutul bolii, perioada de stare (desfășurată), perioada tardivă (terminală).
4. Conform gradului de activitate: minimală (gradul I), moderată (gradul II), înaltă (gradul III).
5. Caracteristica clinico-morfologică a leziunilor: pielea și vasele periferice ("œedem dur", indurație, atrofie, hiperpigmentare, telangiectazii, sindromul Raynaud, cicatrici stelate, ulcerații, afectări în focare); aparatul locomotor (artralgii, poliartrită, leziuni exsudative sau proliferative ale articulațiilor, artrita asemănătoare cu artrita reumatoidă, miozită sclerozantă, osteoliza falangelor distale, calcinoza țesuturilor moi); cordul (cardioscleroză, valvulopatii (insuficiența mitrală, tricuspidă), pericardita adezivă); pulmonii (pneumoscleroză (fibroza bazală sau difuză), hipertensiune pulmonară primară); tractul digestiv (esofagită, duodenită, colită); rinichi (nefrită, nefroscleroză, rinichi sclerodermic); sistemul nervos (polinevrite, dereglări vegetative).

Tablou clinic
     Fenomenul Raynaud este unul dintre primele semne ale bolii. Precede uneori cu ani și chiar decenii apariția altor simptoame ale SS.
Afectările cutanate:

• edem dur preponderent al mîinilor și feței, care ulterior trece în indurare și mai tardiv în atrofia tegumentelor afectate. La nivelul mîinilor modificările descrise reduc semnificativ mobilitatea articulațiilor mici, realizînd aspectul "mîinii în gheară", fenomenul fiind numit sclerodactilie. Afectarea tegumentelor feței creează un aspect comparat cu cel din icoanele bizantine: ștergerea pliurilor de pe frunte, nasul ascuțit, buzele strînse (microstomia), pliuri radiale în jurul buzelor
• telangiectazii
• anomalii de pigmentație traduse prin apariția zonelor de hiper- și hipopigmentare (în focar sau punctiforme cu crearea aspectul "piper cu sare")
• calcifieri subcutanate, periarticulare, ligamentare, a proeminenților osoase, diverse schimbări trofice ale unghiilor, părului, hipercheratoză și uscăciunea pielii, ulcerații, tendința spre afectări pustuloase cutanate.

Afectarea aparatul locomotor:

• sindromul articular este frecvent chiar începînd cu debutul bolii. Articulațiile în SS se afectează prin apariția poliartralgiilor și uneori a artritelor cu localizarea în articulațiile mici și medii cu predominarea schimbărilor fibroase periarticulare și formarea contracturilor. Destrucția articulară este minimă sau absentă
• afectările tenosinoviale prin prezența sindromului de tunel carpian și crepitației palpabile la mișcare în regiunea tendoanelor extensorii și flexorii ale degetelor, în porțiunea distală a antebrațului, genunchilor și tendonului Achille
• afectarea osoasă prin dezvoltarea osteolizei mai frecvent a degetelor. Osteoliza cauzează resorbția osului distal și, de obicei, mult mai rar a falangei mijlocii, modificări, ce pot fi asemănătoare cu artrita mutilantă
• afectarea mușchilor scheletici prin miozită fibroasă interstițială cu proliferarea țesutului conjunctiv și atrofia fibrelor musculare sau polimiozită cu modificări nevrotic-degenerative și dezvoltarea ulterioară a sclerozei musculare.

Tractul digestiv:

• microstomie, atrofie și scleroza mucoasei bucale și a limbii, paradontopatie, osteoliza și atrofia mandibulei, mărirea glandelor parotide (în cazul prezenței sindromului Sjögren sau fără el)
• disfuncția motorie a esofagului distal este cea mai frecventă și cea mai precoce manifestare a afectării tractului digestiv. Este caracteristică disfagia în special pentru mîncarea solidă. Mai tardiv apare disfagie și pentru lichide, se asociază regurgitări și vome. Din cauza afectării musculaturii sfincterului inferior al esofagului se creează condiții pentru dezvoltarea refluxului gastroesofagian, care favorizează apariția esofagitei peptice complicată uneori cu ulcerații, stricturi și metaplazia Barret, ce predispune la dezvoltarea adenocarcinomul esofagian. Cineradiografia demonstrează scăderea motilității esofagului. Activitatea peristaltică în a 2/3 inferioară a esofagului este redusă sau absentă, mai tîrziu organul poate fi dilatat
• duodenul este frecvent afectat, ce contribuie la apariția durerilor postprandiale abdominale și balonare. Radiologic se determină atonia și dilatarea duodenului (simptomul de ansă)
• afectarea intestinului subțire se caracterizează prin dezvoltarea hipomotilității regiunilor distale. Simptomatologia clinică cuprinde sindromul de malabsorbție cu episoade de balonare abdominală marcată cu sau fără episoade dureroase de pseudoobstrucție, diaree și pierdere importantă a ponderii
• afectarea intestinului gros duce la dezvoltarea diverticulelor largi caracteristici. Hipomotilitatea colonului se poate solda cu o constipație severă. Din cauza modificărilor vasculare este posibilă dezvoltarea infarctelor în partea descendentă a colonului, ulcerelor, focarelor de necroză ischemică și a perforărilor
• este posibilă și afectarea pancreasului prin fibrozarea și dezvoltarea insuficienței lui exocrine
• mai frecvent, ficatul nu este afectat. Sunt raportate cazuri de hepatomegalie moderată sau sindrom hepatolienal, hepatită cronică și fibroză hepatică cu sindrom de hipertensiune portală. SS poate să se asocieze cu ciroza biliară primară.

Afectarea pulmonilor:

• testele funcționale pulmonare demonstrează reducerea capacității difuzionale și mai tîrziu reducerea capacității vitale (modificări restrictive)
• este specifică dezvoltarea pneumofibrozei bazale, dar este posibilă afectarea difuză a parenchimului pulmonar, uneori formarea pulmonului chistic
• în cazurile cu predominarea afectării vaselor pulmonare (vasculită pulmonară sau spasm vascular ca manifestarea fenomenului Raynaud) se dezvoltă hipertensiunea pulmonară
• pleura se afectează prin formarea pleureziei adezive, dispariția sinusurilor diafragmali, îngustarea cavității pleurale.

Afectarea cordului:

• implicarea miocardului se petrece prin procese de fibrozare, afectarea vaselor mici (fără implicarea vaselor coronariene mari) cu dezvoltarea zonelor ischemice și a cardiosclerozei necoronarogene. Deseori, se mărește cordul în volum, se instalează diverse dereglări de ritm și de conducere, scăderea contractilității cordului, apariția zonelor de adinamie și modificări infarct-asemănătoare pe ECG
• afectarea endocardului contribuie la formarea viciilor sclerodermice cu evoluție benignă. Se afectează mai frecvent valva mitrală, tricuspidă și mai rar cea aortală cu predominarea insuficienței valvulare
• pericardita clinic manifestă apare rar și este o exprimare a poliserozitei. Mai frecvent se determină aderențe pleuropericardiale la cercetarea radiologică, îngroșarea pericardului și lichid pericardic în cantități mici la efectuarea ecocardiografiei
• dezvoltarea cordului pulmonar cronic în pofida afectării pulmonare frecvente se observă rareori.

Afectarea rinichilor:

• nefropatia acută (criză renală sclerodermică) reprezintă o complicație severă și potențial fatală, care survine preponderent în sclerodermia sistemică difuză cutanată (incidența 10-20%), dar se poate dezvolta și în sclerodermia sistemică limitată cutanată și sclerodermia sine scleroderma. Este asociată cu debutul rapid al hipertensiunii arteriale maligne, deteriorare a funcției renale, modificarea sedimentului urinar. Factori de risc pentru această variantă sunt primii 5 ani de la debutul bolii, afectarea cutanată difuză, expunerea prelungită la frig, administrarea unor doze mari de corticosteroizi sau de Ciclosporină. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei a diminuat semnificativ incidența și ameliorat tratamentul, totuși aproximativ jumătate din pacienți necesită dializă.

Tabel 16. Manifestările clasice ale crizei renale sclerodermice

Sclerodermie sistemică difuză cutanată în termen de pînă la 5 ani de la diagnosticare Dezvoltarea rapidă a TA>160/90mmHg Retinopatie hipertensivă gr. III-IV Elevarea rapidă a creatininei serice Nivel crescut de renină plasmatică Anemie hemolitică microangiopatică Encefalopatie hipertensivă, deseori convulsii Edem pulmonar

• nefropatia cronică decurge preponderent cu schimbări funcționale sau cu simptomatologie clinică și paraclinică moderată. 

Manifestări genitourinare:

• disfuncții erectile la bărbați

Alte manifestări:

• sindromul Sjögren este confirmat în 20% sau mai mult cazuri de SS și poate datora infiltrației limfocitare sau fibrozei glandelor salivare. Inflamația țesutului tiroidei, "œtiroidita Hashimoto" și depunerile fibroase în tiroidă pot fi observate și ambele se asociază cu evidențierea clinică a hipotiroidismului
• polineurita senzitivo-motorie a n. trigemen sau alte neuropatii craniene sunt descrise, de obicei, în asociere cu leziuni cutanate limitate.

Manifestări generale:

• pierdere ponderală
• febră
• fatigabilitate.
  

Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Sclerodermiei Sistemice consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.