Spondiloartropatiile seronegative

Spondiloartropatiile seronegative
Liliana Groppa, Svetlana Agachi, Gabriela Șoric, Natalia Becheanu

     Spondiloartropatiile seronegative (SAPSN) sunt un grup de maladii cu caracter inflamator cu particularități genetice, clinice și evolutive deosebite de artrita reumatoidă.

Grupul spondiloartropatiilor seronegative
  • Spondiloartrita anchilozantă
  • Artritele reactive
  • Artritele din bolile inflamatorii intestinale
  • Artrita psoriazică
  • Spondiloartropatiile nediferențiate
Caracteristici comune grupului
  • Artrită periferică asimetrică cu afectarea predilectă a membrelor inferioare
  • Tendință la sacroileită confirmată radiologic
  • Agregarea familiară semnificativă
  • Asocierea cu HLA B27
  • Suprapunerea manifestărilor extraarticulare caracteristice grupului
  • Absența nodulilor subcutanați și a altor manifestări extraarticulare caracteristice artritei reumatoide
  • Absența factorului reumatoid.
Criteriile diagnostice ale Grupului European de Studiu al Spondiloartropatiilor (ESSG)
  • Criterii majore:
1. durere inflamatorie spinală

2. sinovită asimetrică, predominant a membrelor inferioare

  • Criterii minore:
1. istoric familial (rude de gradul I sau II) pentru

- spondiloartrită anchilozantă

- artrită psoriazică

- artrită reactivă

- uveită acută

- boli inflamatorii intestinale

2. diagnostic de colită ulcerativă, boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale

3. uretrită sau cervicită nongonococică sau diaree acută "“ precedînd artrita cu o lună

4. durere fesieră "œîn basculă" (alternante)

5. entezopatie

6. sacroileită bilaterală (gradul II-IV) sau unilaterală (gardul III-IV).

Notă: Maladia poate fi considerată spondiloartropatie dacă sunt prezente 1 criteriu major și cel puțin 1 criteriu minor.
Etiologia este incomplet elucidată.
Se presupune rolul:
  • Infecțiilor (Klebsiella pneumonie, Shigella, Yersinia, disbiozei intestinale, virusului HIV, Chlamidia trachomatis, Salmonella etc.)
  • Factorilor genetici (HLA B27)
  • Factorilor imuni (dezechilibrul genetic determinat al secreției citokinelor).
Spondiloartrita anchilozantă (SA)
     este o afecțiune inflamatorie cronică, care afectează predilect articulațiile sacroiliace și scheletul axial, uneori cu importantă interesare articulară periferică și manifestări extrascheletice.

Epidemiologie
  • Incidența este de 7,3 cazuri la 100 000 de populație anual
  • Boala debutează în deceniile doi sau trei de vîrstă (90% din cazuri debutul bolii în intervalul de vîrstă 16-40 ani)
  • Bărbații sunt afectați de 2-3 ori mai frecvent, boala fiind mai severă comparativ cu femeile.
Tablou clinic
Manifestări scheletice ale SA:
  • Dureri inflamatorii pe parcursul coloanei vertebrale cu caracter ascendent
  • Dureri profunde fesiere, uni- sau bilaterale, cu iradieri sciatice
  • Redoare matinală sau de inactivitate
  • Afectarea articulațiilor periferice se caracterizează prin afectarea predilectă a articulațiilor mari și medii ale membrelor inferioare cu caracter mono- sau oligoarticular
  • Sunt caracteristice entezopatii (talalgii, dureri la nivelul tuberozităților ischiatice, trohanteriene, tibiale, la joncțiunile costosternale și manubriosternale)
Manifestări extrascheletice ale SA:
  • Oculare:
    • uveita acută anterioară, mai frecvent unilaterală, recidivantă, poate preceda alte simptoame ale bolii
  • Cardiovasculare:
    • aortită cu dezvoltarea insuficienței aortice
    • miocardită cu dereglări de ritm și conducere
    • pericardită
  • Pulmonare:
    • emfizem pulmonar
    • fibroză apicală progresantă
  • Renale:
    • amiloidoză renală (stadiile tardive)
    • nefropatia IgA
  • Sistemului nervos periferic:
    • sindromul cozii ecvine
    • sindromul radicular la diferite nivele ale coloanei
    • plegii (cauza "“ fracturi osteoporotice)
    • subluxarea atlanto-axială cu compresie spinală.
Particularitățile examenului obiectiv în SA:
A articulațiilor sacroiliace:
    • sensibilitate la palpare-presiune
    • dureri la presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen)
    • dureri la presiunea pe sacru
    • dureri la hiperextensia coapselor.
A coloanei lombare:
    • contractura paravertebrală
    • aplatizarea coloanei lombare
    • sensibilitate la percuție a apofizelor spinoase
    • limitare algică a mobilității în plan lateral
    • limitarea mobilității în plan sagital "“ creșterea progresivă a distanței degete-sol și pozitivarea testului Schöber.
A coloanei dorsale:
    • accentuarea cifozei toracice
    • diminuarea progresivă a diferenței inspir-expir a circumferinței toracice la nivelul spațiului IV intercostal.
A coloanei cervicale:
    • fixare în flexie a coloanei cervicale
    • creșteri progresive a distanțelor: bărbie-stern, occiput-perete, ureche-umăr.
În stadiile tardive se realizează aspectul sau postura de "œschior"
Criterii diagnostice ale SA
(de la New-York modificate în 1984 de Van der Linden și al.):
  • Clinice:
  1. dureri cronice și redoare în regiunea lombară care nu se ameliorează în repaus, dar se ameliorează la exerciții și care durează mai mult de 3 luni
  2. limitarea mișcărilor frontale și sagitale ale coloanei lombare
  3. diminuarea expansiunii toracice comparativ cu valorile normale (nu mai puțin de 2,5 cm)
  • Radiologice:
  1. sacroileită bilaterală gradul II-IV
  2. sacroileită unilaterală gradul III-IV
Notă: Diagnosticul de SA este veritabil cînd sunt prezente un criteriu radiologic și oricare din criteriile clinice.
Clasificarea SA (ARA, 1995)
  1. Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileită, spondiloartrită, mono-, oligo-, poliartrită, entezopatii, bursite)
  • afecțiunile extraarticulare (uveită, aortită, miocardită etc.)
  1. Conform caracteristicii imunogenetice:
  • HLA B27 pozitiv
  • HLA B27 negativ
  1. Conform caracteristicii radiologice:
  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondiloartrită (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
  1. Conform gradului de activitate (0-remisie, 1-minim, 2-mediu, 3-maxim)
  2. Conform clasei funcționale (1-completă, 2-normală, 3-limitată, 4-incapacitate importantă).
Exemple de diagnostic clinic
  1. Spondiloartrită anchilozantă HLA B27 pozitivă cu afectarea aparatului locomotor (sacroileită bilaterală stadiul Rg II, spondiloartrită "“ sindesmofite, oligoartrită "“ coxită pe dreapta și gonită bilaterală stadiul Rg I), activitatea gr.2, CF 3.
  2. Spondiloartrită anchilozantă HLA B27 pozitivă cu afectarea aparatului locomotor (sacroileită bilaterală stadiul Rg III, spondiloartrită "“ sindesmofite, entezopatii (ahilodinie)) și afectări extraarticulare (uveită acută anterioară pe dreapta, aortită, insuficiență aortică gr. II (ICC II (NYHA)), activitatea gr.3, CF 3.
     Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Spondiloartritei anchilozante consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.
Artritele reactive (ARe)

      Sunt maladii inflamatorii nesupurative ale articulațiilor ce se dezvolt recent (de obicei, nu mai tardiv de o lună) după o infecție intestinală sau urogenitală suportată

Particularitățile clinice ale ARe
  • Istoric recent de uretrită, cervicită, salpingită sau sindrom diareic
  • Simptoame generale
  • Mono- sau oligoartrită asimetrică cu afectarea predilectă a articulațiilor membrilor inferioare
  • Entezopatii (talalgii, deget "œîn cîrnaț" etc.)
  • Dureri lombare joase (sacroileita unilaterală)
  • Interesarea axială
Manifestări extraarticulare
1. Afectarea cutaneomucoasă:
    • balanită circinată
    • eroziuni și ulcerații periorificiale
    • keratodermia blenoragică
    • leziuni unghiale
    • ulcerații orale indolore
    • eritem nodos.
2. Afectarea oculară:
    • conjunctivită acută
    • uveită
3. Afectarea cardiacă:
    • tulburări de conducere
    • insuficiență aortală
4. Alte manifestări:
    • neuropatii periferice
    • erupții purpurice
    • nefropatie glomerulară IgA
    • leziuni inflamatorii intestinale latente
Criteriile diagnostice ale ARe
Criterii majore:
1. Artrita (este necesară prezența nu mai puțin de 2 din condițiile enumerate):
  • asimetrică
  • mono- sau oligoartrită
  • afectarea articulațiilor membrelor inferioare
2. Clinica infecției suportate (cu 1-6 săptămîni pînă la artrită "“ uretrită, enterită).
Criterii minore:
Demonstrarea prezenței infecției:
  • pentru Ch. trachomatis- rezultatul pozitiv în materialul cercetat (raclat din uretră/canalului cervical) sau analizei PCR
  • pentru enterobacterii - coprocultura pozitivă
Notă: ARe determinată: două criterii mari și unul mic
          ARe probabilă: două criterii mari sau primul mare și una / două mici.
Clasificarea ARe
Conform etiologiei:
  • postenterocolitică (după infecția suportată cu Yersinia, Salmonella, Champhylobacteria și Shigella);
  • urogenitală (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum).
Conform duratei:
  • acută (durata primului atac articular pînă la 2 luni);
  • torpidă (pînă la un an);
  • cronică (mai mult de 1 an);
  • recidivantă (în cazul dezvoltării atacului articular după remisiune, durata bolii nu mai puțin de 6 luni).
Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileita, spondiloartrita, mono-, oligo-, poliartrita, entezopatii, bursite)
  • afecțiunile extraarticulare (uveita, aortita, miocardita etc.)
Conform caracteristicii radiologice:
  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondiloartrită (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
Conform gradului activității:
  • remisiune (0).
  • joasă (I);
  • medie (II);
  • înaltă (III);
Conform gradului insuficienței funcționale articulare (IFA)
  • Clasa I: activitate fizică normală
  • Clasa II: activitățile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere și cu reducerea mobilității articulare
  • Clasa III: capacitate de auto îngrijire deficitară
  • Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire
Exemple de diagnostic clinic
  1. Artrită reactivă postenterocolitică, cu afectarea articulațiilor periferice (talocrurală pe stînga și genunchiul pe dreapta), evoluție acută, gradul II de activitate. IFA I.
  2. Artrită reactivă de etiologie chlamidiană cu afectarea articulației mici ale picioarelor și articulației talocrurale drepte, evoluție cronică, gradul II de activitate, IFA II.
  3. Artrită reactivă de etiologie chlamidiană cu afectarea articulațiilor periferice (talocrurală și genunchiul pe dreapta), articulațiilor sacroiliace (sacroileită pe stînga gr II) și manifestări sistemice (febră, limfadenopatie, micșorarea greutății corporale), gradul III de activitate, IFA II.
Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Artritei reactive consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. Univ., dhm Liliana Groppa.



ARTRITA PSORIAZICÄ‚ (AP)

     este o afectare inflamatorie articulară asociată psoriazisului, cele două afecțiuni putînd evolua simultan pe fundalul unei capacități proliferative accentuate a celulelor din sinovie și tegument.

Particularitățile clinice ale AP
Afectarea articulară:
  • oligoartrită asimetrică
  • poliartrita reumatoid asemănătoare
  • artrită interfalangiană distală
  • artrita mutilantă (forma osteolitică)
  • spondiloartrită
Afectarea articulațiilor sacroiliace (unilateral)
Leziunile cutanate:
  • placardă eritemo-scuamoasă
  • afectare unghială (mici depresiuni, striuri, neregularități ale reliefului, onicoliză)
Afectarea oculară:
  • conjunctivită
  • uveită recurentă (mai frecvent la sexul masculin, asociată sacroileitei și fenotipului HLA B27)
  • episclerită
  • keratoconjuctivita sicca
Afectarea cardiacă:
  • aortită și insuficiența aortică (rar)
Afectări rare:
  • fibroză pulmonară apicală
  • nefropatie prin IgA
  • miopatie
  • amiloidoză renală.
Criteriile diagnostice ale AP (Mathies)
  1. afectarea articulațiilor interfalangiene distale ale mîinilor;
  2. afectarea axială a articulațiilor digitale (metacarpofalangiană, interfalangiană proximală și distală);
  3. afectarea precoce a policelui;
  4. talalgii;
  5. prezența placardelor psoriazice, afectare unghială;
  6. prezența psoriazisului la rude de gradul I;
  7. factor reumatoid negativ;
  8. semne radiologice: proces osteolitic, îngroșări periostale, lipsa osteoporozei epifizare;
  9. semne clinice și radiologice ale sacroileitei;
  10. semne radiologice ale calcifierii paravertebrale.
Notă: Diagnosticul se consideră cert la prezența a 3 criterii enumerate, unul din care să fie 5,6 sau 8. În cazul factorului reumatoid pozitiv sunt necesare 5 criterii, dintre care obligator prezența criteriilor 9 și 10.



Criteriile de diagnostic după CASPAR
(ClASification of Psoriatic ARthritis, International Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis "“ Psoriatic Arthritis Consensus 2006)
Ambele din cele care urmează:
(1) patologie inflamatorie articulară, coloanei vertebrale și tendoanelor cu tumefiere, durere și/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmează:
(2a) psoriazis al pielii
(2b) psoriazis în antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale în psoriazis de gradul întîi și doi
(2d) afectarea psoriazică a unghiilor
(2e) factorul reumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub formă de "œcîrnaț")
(2g) istoric de dactilită stabilit de reumatolog
(2h) manifestările radiologice caracteristice în articulațiile mîinilor și plantelor
Clasificarea AP
1.Caracteristica clinică:
  • forma oligoarticulară
  • forma interfalangiană distală
  • forma poliarticulară simetrică sau asimetrică
  • spondilita psoriazică
  • forma mutilantă
2.Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileita, spondiloartrita, mono-, oligo-, poliartrita, entezopatii, bursite)
  • afecțiunile extraarticulare (conjunctivită, uveita, aortita, miocardita, limfadenopatii, schimbări trofice etc.)
3.Conform evoluției (torpidă, rapidă)
4.Conform caracteristicii radiologice:
  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondilita (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
5.Conform gradului de activitate (0-remisie, 1-minim, 2-mediu, 3-maxim)
6.Conform clasei insuficienței funcționale articulare (1-completă, 2-normală, 3-limitată, 4-incapacitate importantă).

Exemple de diagnostic clinic
    1. Artrită psoriazică, forma poliarticulară asimetrică, activitate III (DAS 28-4 7,2), st. Rg. II în asociere cu spondilita psoriazică (sacroileită pe dreapta, st. Rg II, spondiloartrită "“ sindesmofite), entezopatii (ahilodenie), evoluția torpidă, IFA 2.
    2. Artrită psoriazică, forma mutilantă, activitate III (DAS 28-4 8,1), st. Rg. III, evoluția rapidă, IFA 4 cu afectări extraarticulare (conjunctivită, limfadenopatii).
Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Artritei psoriazice consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. Univ., dhm Liliana Groppa.