Spondiloartropatiile seronegative

Spondiloartropatiile seronegative
Liliana Groppa, Svetlana Agachi, Gabriela Şoric, Natalia Becheanu

     Spondiloartropatiile seronegative (SAPSN) sunt un grup de maladii cu caracter inflamator cu particularităţi genetice, clinice şi evolutive deosebite de artrita reumatoidă.

Grupul spondiloartropatiilor seronegative
  • Spondiloartrita anchilozantă
  • Artritele reactive
  • Artritele din bolile inflamatorii intestinale
  • Artrita psoriazică
  • Spondiloartropatiile nediferenţiate
Caracteristici comune grupului
  • Artrită periferică asimetrică cu afectarea predilectă a membrelor inferioare
  • Tendinţă la sacroileită confirmată radiologic
  • Agregarea familiară semnificativă
  • Asocierea cu HLA B27
  • Suprapunerea manifestărilor extraarticulare caracteristice grupului
  • Absenţa nodulilor subcutanaţi şi a altor manifestări extraarticulare caracteristice artritei reumatoide
  • Absenţa factorului reumatoid.
Criteriile diagnostice ale Grupului European de Studiu al Spondiloartropatiilor (ESSG)
  • Criterii majore:
1. durere inflamatorie spinală

2. sinovită asimetrică, predominant a membrelor inferioare

  • Criterii minore:
1. istoric familial (rude de gradul I sau II) pentru

- spondiloartrită anchilozantă

- artrită psoriazică

- artrită reactivă

- uveită acută

- boli inflamatorii intestinale

2. diagnostic de colită ulcerativă, boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale

3. uretrită sau cervicită nongonococică sau diaree acută – precedând artrita cu o lună

4. durere fesieră “în basculă” (alternante)

5. entezopatie

6. sacroileită bilaterală (gradul II-IV) sau unilaterală (gardul III-IV).

Notă: Maladia poate fi considerată spondiloartropatie dacă sunt prezente 1 criteriu major şi cel puţin 1 criteriu minor.
Etiologia este incomplet elucidată.
Se presupune rolul:
  • Infecţiilor (Klebsiella pneumonie, Shigella, Yersinia, disbiozei intestinale, virusului HIV, Chlamidia trachomatis, Salmonella etc.)
  • Factorilor genetici (HLA B27)
  • Factorilor imuni (dezechilibrul genetic determinat al secreţiei citokinelor).
Spondiloartrita anchilozantă (SA)
     este o afecţiune inflamatorie cronică, care afectează predilect articulaţiile sacroiliace şi scheletul axial, uneori cu importantă interesare articulară periferică şi manifestări extrascheletice.

Epidemiologie

  • Incidenţa este de 7,3 cazuri la 100 000 de populaţie anual
  • Boala debutează în deceniile doi sau trei de vârstă (90% din cazuri debutul bolii în intervalul de vârstă 16-40 ani)
  • Bărbaţii sunt afectaţi de 2-3 ori mai frecvent, boala fiind mai severă comparativ cu femeile.
Tablou clinic
Manifestări scheletice ale SA:
  • Dureri inflamatorii pe parcursul coloanei vertebrale cu caracter ascendent
  • Dureri profunde fesiere, uni- sau bilaterale, cu iradieri sciatice
  • Redoare matinală sau de inactivitate
  • Afectarea articulaţiilor periferice se caracterizează prin afectarea predilectă a articulaţiilor mari şi medii ale membrelor inferioare cu caracter mono- sau oligoarticular
  • Sunt caracteristice entezopatii (talalgii, dureri la nivelul tuberozităţilor ischiatice, trohanteriene, tibiale, la joncţiunile costosternale şi manubriosternale)
Manifestări extrascheletice ale SA:
  • Oculare:
    • uveita acută anterioară, mai frecvent unilaterală, recidivantă, poate preceda alte simptoame ale bolii
  • Cardiovasculare:
    • aortită cu dezvoltarea insuficienţei aortice
    • miocardită cu dereglări de ritm şi conducere
    • pericardită
  • Pulmonare:
    • emfizem pulmonar
    • fibroză apicală progresantă
  • Renale:
    • amiloidoză renală (stadiile tardive)
    • nefropatia IgA
  • Sistemului nervos periferic:
    • sindromul cozii ecvine
    • sindromul radicular la diferite nivele ale coloanei
    • plegii (cauza – fracturi osteoporotice)
    • subluxarea atlanto-axială cu compresie spinală.
Particularităţile examenului obiectiv în SA:
A articulaţiilor sacroiliace:
    • sensibilitate la palpare-presiune
    • dureri la presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen)
    • dureri la presiunea pe sacru
    • dureri la hiperextensia coapselor.
A coloanei lombare:
    • contractura paravertebrală
    • aplatizarea coloanei lombare
    • sensibilitate la percuţie a apofizelor spinoase
    • limitare algică a mobilităţii în plan lateral
    • limitarea mobilităţii în plan sagital – creşterea progresivă a distanţei degete-sol şi pozitivarea testului Schöber.
A coloanei dorsale:
    • accentuarea cifozei toracice
    • diminuarea progresivă a diferenţei inspir-expir a circumferinţei toracice la nivelul spaţiului IV intercostal.
A coloanei cervicale:
    • fixare în flexie a coloanei cervicale
    • creşteri progresive a distanţelor: bărbie-stern, occiput-perete, ureche-umăr.
În stadiile tardive se realizează aspectul sau postura de “schior”
Criterii diagnostice ale SA
(de la New-York modificate în 1984 de Van der Linden şi al.):
  • Clinice:
  1. dureri cronice şi redoare în regiunea lombară care nu se ameliorează în repaus, dar se ameliorează la exerciţii şi care durează mai mult de 3 luni
  2. limitarea mişcărilor frontale şi sagitale ale coloanei lombare
  3. diminuarea expansiunii toracice comparativ cu valorile normale (nu mai puţin de 2,5 cm)
  • Radiologice:
  1. sacroileită bilaterală gradul II-IV
  2. sacroileită unilaterală gradul III-IV
Notă: Diagnosticul de SA este veritabil când sunt prezente un criteriu radiologic şi oricare din criteriile clinice.
Clasificarea SA (ARA, 1995)
  1. Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileită, spondiloartrită, mono-, oligo-, poliartrită, entezopatii, bursite)
  • afecţiunile extraarticulare (uveită, aortită, miocardită etc.)
  1. Conform caracteristicii imunogenetice:
  • HLA B27 pozitiv
  • HLA B27 negativ
  1. Conform caracteristicii radiologice:
  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondiloartrită (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
  1. Conform gradului de activitate (0-remisie, 1-minim, 2-mediu, 3-maxim)
  2. Conform clasei funcţionale (1-completă, 2-normală, 3-limitată, 4-incapacitate importantă).
Exemple de diagnostic clinic
  1. Spondiloartrită anchilozantă HLA B27 pozitivă cu afectarea aparatului locomotor (sacroileită bilaterală stadiul Rg II, spondiloartrită – sindesmofite, oligoartrită – coxită pe dreapta şi gonită bilaterală stadiul Rg I), activitatea gr.2, CF 3.
  2. Spondiloartrită anchilozantă HLA B27 pozitivă cu afectarea aparatului locomotor (sacroileită bilaterală stadiul Rg III, spondiloartrită – sindesmofite, entezopatii (ahilodinie)) şi afectări extraarticulare (uveită acută anterioară pe dreapta, aortită, insuficienţă aortică gr. II (ICC II (NYHA)), activitatea gr.3, CF 3.
     Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Spondiloartritei anchilozante consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.



Artritele reactive (ARe)

      Sunt maladii inflamatorii nesupurative ale articulaţiilor ce se dezvolt recent (de obicei, nu mai tardiv de o lună) după o infecţie intestinală sau urogenitală suportată

Particularităţile clinice ale ARe

  • Istoric recent de uretrită, cervicită, salpingită sau sindrom diareic
  • Simptoame generale
  • Mono- sau oligoartrită asimetrică cu afectarea predilectă a articulaţiilor membrilor inferioare
  • Entezopatii (talalgii, deget “în cârnaţ” etc.)
  • Dureri lombare joase (sacroileita unilaterală)
  • Interesarea axială
Manifestări extraarticulare
1. Afectarea cutaneomucoasă:
    • balanită circinată
    • eroziuni şi ulceraţii periorificiale
    • keratodermia blenoragică
    • leziuni unghiale
    • ulceraţii orale indolore
    • eritem nodos.
2. Afectarea oculară:
    • conjunctivită acută
    • uveită
3. Afectarea cardiacă:
    • tulburări de conducere
    • insuficienţă aortală
4. Alte manifestări:
    • neuropatii periferice
    • erupţii purpurice
    • nefropatie glomerulară IgA
    • leziuni inflamatorii intestinale latente
Criteriile diagnostice ale ARe
Criterii majore:
1. Artrita (este necesară prezenţa nu mai puţin de 2 din condiţiile enumerate):
  • asimetrică
  • mono- sau oligoartrită
  • afectarea articulaţiilor membrelor inferioare
2. Clinica infecţiei suportate (cu 1-6 săptămâni până la artrită – uretrită, enterită).
Criterii minore:
Demonstrarea prezenţei infecţiei:
  • pentru Ch. trachomatis- rezultatul pozitiv în materialul cercetat (raclat din uretră/canalului cervical) sau analizei PCR
  • pentru enterobacterii - coprocultura pozitivă
Notă: ARe determinată: două criterii mari şi unul mic
          ARe probabilă: două criterii mari sau primul mare şi una / două mici.
Clasificarea ARe
Conform etiologiei:
  • postenterocolitică (după infecţia suportată cu Yersinia, Salmonella, Champhylobacteria şi Shigella);
  • urogenitală (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum).
Conform duratei:
  • acută (durata primului atac articular până la 2 luni);
  • torpidă (până la un an);
  • cronică (mai mult de 1 an);
  • recidivantă (în cazul dezvoltării atacului articular după remisiune, durata bolii nu mai puţin de 6 luni).
Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileita, spondiloartrita, mono-, oligo-, poliartrita, entezopatii, bursite)
  • afecţiunile extraarticulare (uveita, aortita, miocardita etc.)
Conform caracteristicii radiologice:
  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondiloartrită (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
Conform gradului activităţii:
  • remisiune (0).
  • joasă (I);
  • medie (II);
  • înaltă (III);
Conform gradului insuficienţei funcţionale articulare (IFA)
  • Clasa I: activitate fizică normală
  • Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare
  • Clasa III: capacitate de auto îngrijire deficitară
  • Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire
Exemple de diagnostic clinic
  1. Artrită reactivă postenterocolitică, cu afectarea articulaţiilor periferice (talocrurală pe stânga şi genunchiul pe dreapta), evoluţie acută, gradul II de activitate. IFA I.
  2. Artrită reactivă de etiologie chlamidiană cu afectarea articulaţiei mici ale picioarelor şi articulaţiei talocrurale drepte, evoluţie cronică, gradul II de activitate, IFA II.
  3. Artrită reactivă de etiologie chlamidiană cu afectarea articulaţiilor periferice (talocrurală şi genunchiul pe dreapta), articulaţiilor sacroiliace (sacroileită pe stânga gr II) şi manifestări sistemice (febră, limfadenopatie, micşorarea greutăţii corporale), gradul III de activitate, IFA II.
Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Artritei reactive consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. Univ., dhm Liliana Groppa.



ARTRITA PSORIAZICĂ (AP)

     este o afectare inflamatorie articulară asociată psoriazisului, cele două afecţiuni putând evolua simultan pe fundalul unei capacităţi proliferative accentuate a celulelor din sinovie şi tegument.

Particularităţile clinice ale AP
Afectarea articulară:

  • oligoartrită asimetrică
  • poliartrita reumatoid asemănătoare
  • artrită interfalangiană distală
  • artrita mutilantă (forma osteolitică)
  • spondiloartrită
Afectarea articulaţiilor sacroiliace (unilateral)
Leziunile cutanate
:

  • placardă eritemo-scuamoasă
  • afectare unghială (mici depresiuni, striuri, neregularităţi ale reliefului, onicoliză)
Afectarea oculară:
  • conjunctivită
  • uveită recurentă (mai frecvent la sexul masculin, asociată sacroileitei şi fenotipului HLA B27)
  • episclerită
  • keratoconjuctivita sicca
Afectarea cardiacă:
  • aortită şi insuficienţa aortică (rar)
Afectări rare:
  • fibroză pulmonară apicală
  • nefropatie prin IgA
  • miopatie
  • amiloidoză renală.
Criteriile diagnostice ale AP (Mathies)
  1. afectarea articulaţiilor interfalangiene distale ale mâinilor;
  2. afectarea axială a articulaţiilor digitale (metacarpofalangiană, interfalangiană proximală şi distală);
  3. afectarea precoce a policelui;
  4. talalgii;
  5. prezenţa placardelor psoriazice, afectare unghială;
  6. prezenţa psoriazisului la rude de gradul I;
  7. factor reumatoid negativ;
  8. semne radiologice: proces osteolitic, îngroşări periostale, lipsa osteoporozei epifizare;
  9. semne clinice şi radiologice ale sacroileitei;
  10. semne radiologice ale calcifierii paravertebrale.
Notă: Diagnosticul se consideră cert la prezenţa a 3 criterii enumerate, unul din care să fie 5,6 sau 8. În cazul factorului reumatoid pozitiv sunt necesare 5 criterii, dintre care obligator prezenţa criteriilor 9 şi 10.



Criteriile de diagnostic după CASPAR
(ClASification of Psoriatic ARthritis, International Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis – Psoriatic Arthritis Consensus 2006)
Ambele din cele care urmează:
(1) patologie inflamatorie articulară, coloanei vertebrale şi tendoanelor cu tumefiere, durere şi/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmează:
(2a) psoriazis al pielii
(2b) psoriazis în antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale în psoriazis de gradul întâi şi doi
(2d) afectarea psoriazică a unghiilor
(2e) factorul reumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub formă de “cârnaţ”)
(2g) istoric de dactilită stabilit de reumatolog
(2h) manifestările radiologice caracteristice în articulaţiile mâinilor şi plantelor


Clasificarea AP
1.Caracteristica clinică:

  • forma oligoarticulară
  • forma interfalangiană distală
  • forma poliarticulară simetrică sau asimetrică
  • spondilita psoriazică
  • forma mutilantă
2.Conform caracteristicii clinico-morfologice:
  • afectarea sistemului locomotor (sacroileita, spondiloartrita, mono-, oligo-, poliartrita, entezopatii, bursite)
  • afecţiunile extraarticulare (conjunctivită, uveita, aortita, miocardita, limfadenopatii, schimbări trofice etc.)
3.Conform evoluţiei (torpidă, rapidă)
4.Conform caracteristicii radiologice
:

  • sacroileită (unilaterală, bilaterală; indicarea stadiului radiologic)
  • spondilita (sindesmofite, anchiloză intervertebrală)
  • artrită (indicarea stadiului radiologic)
5.Conform gradului de activitate (0-remisie, 1-minim, 2-mediu, 3-maxim)
6.Conform clasei insuficienţei funcţionale articulare (1-completă, 2-normală, 3-limitată, 4-incapacitate importantă)
.


Exemple de diagnostic clinic
    1. Artrită psoriazică, forma poliarticulară asimetrică, activitate III (DAS 28-4 7,2), st. Rg. II în asociere cu spondilita psoriazică (sacroileită pe dreapta, st. Rg II, spondiloartrită – sindesmofite), entezopatii (ahilodenie), evoluţia torpidă, IFA 2.
    2. Artrită psoriazică, forma mutilantă, activitate III (DAS 28-4 8,1), st. Rg. III, evoluţia rapidă, IFA 4 cu afectări extraarticulare (conjunctivită, limfadenopatii).
Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Artritei psoriazice consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. Univ., dhm Liliana Groppa.