Boala Lyme

   Maladia Lyme este o zoonoză transmisă de către căpuşe, provocată de spirochetele din specia Вurgdorferi. Maladia este cauzată de bacteria Borelia (Borrelia burgdorferi), vectorul căreia este căpuşa.

EPIDEMIOLOGIE

• Majoritatea cazurilor de boala Lyme sunt limitate în focarele teritoriale în SUA, Europa şi Asia. Tipurile de B. burgdorferi sunt transmise de către căpuşele Ixodes, de exemplu, Ixodes scapularis.
• La această maladie sunt sensibile toate persoanele indiferent de vârstă şi sex.
• Unui risc deosebit sunt supuşi oamenii, care se află în păduri, parcuri sau lucrătorii de câmp.

ETIOPATOGENIE

• Perioada latentă a maladiei Lyme variază de la 1 la 50 zile, în mediu fiind de 10-12 zile. După infectarea persoanei, B. burgdorferi se înmulţeşte în straturile dermei şi apoi se răspândeşte prin circulaţia sanguină în organele interne, ducând la manifestări extracutanate.
• La 70-80% de pacienţi cu maladia Lyme se dezvoltă un rash cutanat caracteristic, eritemul migrator, pe suprafaţa unde s-a alimentat căpuşa. Rash-ul, de obicei, apare pe parcursul câtorva zile – săptămâni după muşcătura de căpuşă (intervalul 3-30 zile).
• Semnul maladiei Lyme diseminate este apariţia focarelor multiple de eritem migrator. Ea apare aproximativ la 50 % din pacienţii cu forma precoce localizată a maladiei. Erupţiile secundare sunt similare celor primare, cu toate că ele sunt de dimensiuni mai mici şi pot apărea pe diferite părţi ale corpului.
• Febra, astenia, durerile musculare şi articulare însoţesc diseminarea infecţiei.

Tabloul clinic
Manifestările clinice ale bolii Lyme într-o măsură semnificativă reflectă biologia B. burgdorferi, care se înmulţeşte subcutanat şi apoi prin circulaţia sanguină este diseminată către alte organe interne unde maladia poate fi diagnosticată. De obicei, semnele clinice ale diferitor stadii ale maladiei (precoce localizată, precoce diseminată sau tardivă) pot să interfereze
 
Stadiul I. Eritemul cronic migrator (precoce localizat,cu durata de câteva săptămâni)

• hiperemia maculei sau papulei în regiunea înţepăturii
• astenie
• febră
• frisoane
• dureri în regiunea occipitală
• mialgii
• artralgii
• limfadenopatii
• Eritemul migrator, frisoanele, febra, semnele intoxicaţiei generale sunt manifeste la 40-50% dintre persoanele infectate în decursul primei luni după înţepătura căpuşei.
• Este caracteristică evoluţia pseudogripală cu febră, frisoane, cefalee, astenie, fatigabilitate, mialgii şi artralgii difuze.
• Febra poate ajunge valori foarte înalte – până la 39-40ºC, acompaniată de frisoane – această stare poate dura timp de 10-12 zile. Uneori este prezentă greaţa, voma.
• Tusea seacă, rinoreea, xerostomia – sunt rar întâlnite.
• Implicarea inimii se înregistrează la 4 %-10 % din pacienţi şi, de obicei, se manifestă sub forma blocului atrioventricular de grad diferit.
• Simptomul principal al maladiei Lyme este eritemul migrator anular. Aproximativ la 20% pacienţi eritemul poate fi singura manifestare a primului stadiu al bolii. La început pe locul înţepăturii apare un eritem (pată hiperemiată de aceeaşi intensitate, care în decurs de câteva zile se dilată în toate direcţiile până la zeci de centimetri în diametru). Marginile sunt bine delimitate, roşii-aprinse, ascensionate deasupra pielii sănătoase. La o parte din pacienţi centrul eritemului devine mai palid şi capătă aspect de inel, apare un aspect cianotic. În regiunea maculei poate apărea pruritul, o durere nesemnificativă.
• În cazul tratamentului cu antibiotice hiperemia se menţine câteva zile; fără tratament – se menţine timp de 2 luni şi mai mult. După dispariţia ei este posibilă o pigmentare slabă cu descuamare furfuracee.

Stadiul II. (precoce diseminată, durata de la câteva zile până la 1-2 luni)

• eritem cronic migrator (dimensiunile erupţiilor sunt mai mici, comparativ cu faza acută şi sunt diseminate pe tot corpul)
• implicarea aparatului osteoarticular (artrită inflamatorie 10%), dureri migratoare în muşchi şi articulaţii, structurile periarticulare
• afectările cardiace: (mio- şi pericardita, blocurile atrio-ventriculare, cardiomegalia)
• afectările neurologice: (meningoencefalita, encefalopatia sau neuropatia periferică, paralezia perechii a VII-ea a nervilor craniocerebrali, encefalomielita)
• sunt posibile: cheratita, hepatita, necroza lienală sau a ţesuturilor subcutanate (panniculita), angina, bronşita, afectarea renală

    Acestea îşi fac apariţia la 10-15% infectaţi după câteva săptămâni sau luni (de obicei în lipsa tratamentului adecvat). Se manifestă prin afectarea sistemului nervos central, sistemului cardio-vascular (cardialgii, palpitaţii), afectarea pielii prin multiple eriteme inelare, urticarie.

• După evoluţie se aseamănă cu artrita reactivă.
• Sunt afectate preponderent articulaţiile mari (genunchii, scapulo-humerale, coatelor), mai rar cele mici (ale mâinilor, plantelor, temporo-mandibulare).
• Artritele apar deseori la 5-6 săptămâni sau mai târziu, însă pot să se dezvolte şi mai devreme, când sunt prezente eritemul şi sindromul de intoxicaţie generală.

    Primele semne ale artritei evolutive sunt: artralgiile, ce minimalizează mobilitatea articulară. Uneori artralgiile au un caracter migrator, însă artrita se dezvoltă de obicei intr-o singură articulaţie. Articulaţiile afectate, de regulă, nu sunt modificate din exterior sau poate fi prezentă o tumefiere relativă a ţesuturilor periarticulare. Durata artritei oscilează de la 8 zile la 3 luni. Fără tratament etiotrop, deseori, după remisiune se dezvoltă acutizări frecvente ale artritei. Recidivele pot surveni câteva la număr în diferite articulaţii – în aşa caz boala Lyme capătă o evoluţie trenantă cronică. Gravitatea, durata evoluţiei artritelor şi intervalele între ele sunt forte variabile.

Stadiul III. (Tardiv, durata de luni-ani)

• Evoluţia cronică a maladiei Lyme apare după 1-3 luni de la finisarea primelor două stadii (uneori peste 6-12 luni şi mai mult).
• Boala capătă un caracter recidivant de durată cu sindrom astenic, cefalee, excitabilitate marcată sau depresie, dereglări de somn, afectări ale diferitor organe şi sisteme.
• Manifestările cele mai frecvente sunt afectările articulare, ale sistemului nervos central şi pielii.

Artrita în forma cronică:

• Deseori evoluează cu afectarea a unei sau două articulaţii mari
• Acutizări frecvente
• Procesul inflamator se atenuează în perioada remisiunilor, dar nu dispare definitiv

În articulaţii se determină modificările caracteristice pentru inflamaţia cronică: osteoporoză, subţierea cartilajului, eroziuni – uneori – scleroză subarticulară, osteofitoză. În lichidul sinovial se depistează leucocitoza (500-100000 celule în 1 mm3), din ea se reuşeşte de a cultiva agentul cauzal al maladiei Lyme.

Sistemul nervos central:

• Sunt caracteristice encefalomielita, neuropatia periferică, encefalopatia.
• Encefalomielita este caracteristică pentru ţările europene şi prezintă o afectare lent progresantă a substanţei albe din SNC.
• Neuropatia periferică – tranzitorie, parestezii de tip de ciorapi, scăderea senzaţiei de vibraţie, mononeurita multiplex.
• Encefalopatia – se dezvoltă o dereglare moderată a cogniţiei şi memoriei.

Pielea – acrodermatitis chronica atrophians (răspunde bine la tratament cu antibiotice).

Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Bolii Lyme consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.