Lupusul eritematos sistemic (LES)

   este o maladie inflamatoare cronică cu dezvoltarea fenomenelor autoimune, caracterizată prin afectare poliorganică. Manifestările clinice şi biologice ale bolii sunt consecinţele distrugerilor celulare şi tisulare realizate de autoanticorpi prin citotoxicitate directă sau prin acţiunea complexelor imune.

Epidemiologie

• Prevalenţa este de 40-50 cazuri la 100000
• Incidenţă anuală de 2-8 cazuri la 100000
• ♀:♂ 8-9-10:1, este cunoscută predilecţia bolii pentru femeile tinere, cu vârsta cuprinsă între 15-45 ani.

Etiopatogenie
Cauza bolii este necunoscută
   Dereglările imune care se dezvoltă apar pe un substrat susceptibil creat de următorii factori:

• genetici
• hormonali
• imunologici
• de mediu

Unele remedii implicate în lupusul medicamentos
Definite
Hidralazina Clorpromazina Metildopa	Izoniazida Procainamida Chinidina
Probabile
Allopurinol Agenţii anti-TNFα Grizeofulvina INFα Nitrofurantoina Fenitoina Propranolol Sulindac Sulfasalazina	Atenolol Enalapril Ibuprofen Litiu Penicilină Profitiouracil Chinina Statinele Tetraciclinele

Notă: Deşi fiecare din remediile enumerate şi multe altele, pot induce simptome similare LES la persoane predispuse, există puţine dovezi că ele pot induce un LES veritabil sau că pot activa maladia la persoanele cu diagnostic stabilit de LES spontan. Dacă pacientul ar avea de beneficiat de pe urma vreunuia din aceste medicamente, preparatul nu trebuie retras/sistat.

Tabloul clinic
Manifestările clinice ale bolii sunt variate datorită multiplelor afectări organice.
Semnele generale:

• febră
• astenie
• anorexie
• pierdere ponderală

Manifestările osteoarticulare:

• Sindromul articular este prezent la 75-90% dintre bolnavi, manifestat prin artrite şi/sau artralgii
• Artrita, frecvent simetrică, cu afectarea predominantă a articulaţiilor mici, nu duce la destrucţii şi deformări articulare
• Artropatia Jaccoud este o artropatie deformantă neerozivă, care implică articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene şi radiocarpiene şi este datorată leziunilor capsulo-ligamentare
• Miopatia poate fi primară sau secundară terapiilor administrate
• Necroza aseptică de cap femural este descrisă la 10% dintre bolnavi
• Osteoporoza secundară, de obicei, este consecinţa tratamentului cu steroizi

Manifestările cutanate:

• Leziunile acute sunt eritematoase şi buloase.
• Clasică este leziunea de eritem „în fluture" („vespertilio") situată pe eminenţele malare şi piramida nazală.
• Fotosensibilitatea
• Leziunile subacute se prezintă sub formă de papule eritematoase care în timp devin scuamoase, asemănătoare celor din psoriazis.
• Leziunile cronice (discoide) se caracterizează prin hipercheratoză şi atrofie la nivelul epidermului
• Alopecia mai frecvent este localizată, mai rar difuză şi însoţeşte formele active de boală

Vasculita se prezintă prin:

• purpură palpabilă
• eritem periunghial
• macule eritematoase pe eminenţele tenare şi hipotenare
• ulceraţii la nivelul pulpei degetelor
• erupţii urticariene
• sindrom Raynaud
• livedo reticularis
• paniculite

Leziunile mucoaselor:

• peteşii
• ulceraţii nedureroase de la nivelul palatului moale şi dur

Poliserozita:

• Pleurezia de regulă bilaterală
• Pericardita se asociază frecvent cu pleurezia. Excepţional poate evolua prin tamponadă.
• Peritonita - 5-10%

Nefrita lupică: manifestările clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacienţi.
Are expresie diferită în funcţie de localizarea complexelor imune şi modificările histologice induse de acestea.
Clasificarea OMS a nefritei lupice include următoarele clase:

1. Nefrita mezangială minima,
2. Nefrita proliferativa mezangială
3. Nefrita lupică focală
4. Glomerulonefrita difuză proliferativă
5. Glomerulonefrita membranoasă
6. Scleroza glomerulară

Manifestările cardiovasculare:

• afectarea pericardului în cadrul poliserozitei
• afectarea miocardului cu instalarea tulburărilor de ritm şi conducere
• afectarea endocardului se poate manifesta prin endocardita Libman-Sacks cu vegetaţii nebacteriene dispuse pe valva mitrală şi aortică
• trombozele arteriale şi venoase relativ frecvente în special la cei care asociază anticorpi antifosfolipidici.
• ateroscleroza accelerată

Afectarea pulmonară:

• Pleurezie
• Pneumonita lupică se determină rar
• Hipertensiune pulmonară drept urmare a emboliilor recidivante

Afectarea sistemului nervos:

• Cefaleea severă
• Neuropatiile periferice
• Accidentele vasculare cerebrale
• Afectarea nervilor cranieni
• Meningita acută limfocitară
• Coreea
• Convulsiile
• Psihoze
• Tulburarea funcţiilor intelectuale, de memorie şi de orientare

Manifestările oculare:

• vasculită retiniana cu corpi citoizi
• cheratoconjunctivita sicca 10%

Simptoamele gastrointestinale:

• anorexia
• greaţa
• voma
• durerile abdominale cauzate de vasculita arterelor mezenterice şi inflamaţiei seroasei peritoneului

Adenopatiile sunt prezente uneori în asociere cu splenomegalia

Criteriile ACR revizuite în 1997 pentru diagnosticul LES Rash malar: eritem facial fix Lupus discoid: plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente Fotosensibilitate: rash cutanat Ulceraţii orale: ulceraţii orale sau nazofaringiene nedureroase Artrita: artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate prin durere, tumefacţie, exsudat Serozită: pleurita, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală auscultată de medic sau revărsat pleural sau pericardita, afirmată pe ECG sau pe frecătura pericardică sau prin identificarea lichidului pericardic Afectare renală proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi sau > 3 + dacă nu se poate determina cantitativ sau cilindrii celulari hematiei, granuloşi sau micşti Afectare neurologică convulsii sau psihoză în absenţa unor medicamente responsabile sau a dezordinilor metabolice ca uremia, cetoacidoză sau perturbări electrolitice Afectare hematologică anemie hemolitică cu reticulocitoză sau leucopenie (< 4000/mmc) la două sau mai multe determinări sau limfopenie (< 1500/mmc) la 2 sau mai multe determinări sau trombocitopenie (< 100.000/mmc) în absenţa medicamentelor, ce o pot induce Anomalii imunologice anticorpi anti-ADNdc sau prezenţa de anticorpi anti-Sm sau anticorpi antifosfolipidici Anticorpi antinucleari: titru anormal de anticorpi antinucleari determinaţi prin imunofluorescenţă sau orice altă tehnică echivalentă în absenţa medicamentelor cunoscute a induce lupus Notă: Pentru un diagnostic pozitiv este necesară prezenţa a 4 criterii

Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Lupusului Eritematos Sistemic consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.