Lupusul eritematos sistemic (LES)

   este o maladie inflamatoare cronică cu dezvoltarea fenomenelor autoimune, caracterizată prin afectare poliorganică. Manifestările clinice și biologice ale bolii sunt consecințele distrugerilor celulare și tisulare realizate de autoanticorpi prin citotoxicitate directă sau prin acțiunea complexelor imune.

Epidemiologie

• Prevalența este de 40-50 cazuri la 100000
• Incidență anuală de 2-8 cazuri la 100000
• ♀:♂ 8-9-10:1, este cunoscută predilecția bolii pentru femeile tinere, cu vîrsta cuprinsă între 15-45 ani.

Etiopatogenie
Cauza bolii este necunoscută
   Dereglările imune care se dezvoltă apar pe un substrat susceptibil creat de următorii factori:

• genetici
• hormonali
• imunologici
• de mediu

Unele remedii implicate în lupusul medicamentos
Definite
Hidralazina Clorpromazina Metildopa	Izoniazida Procainamida Chinidina
Probabile
Allopurinol Agenții anti-TNFα Grizeofulvina INFα Nitrofurantoina Fenitoina Propranolol Sulindac Sulfasalazina	Atenolol Enalapril Ibuprofen Litiu Penicilină Profitiouracil Chinina Statinele Tetraciclinele

Notă: Deși fiecare din remediile enumerate și multe altele, pot induce simptome similare LES la persoane predispuse, există puține dovezi că ele pot induce un LES veritabil sau că pot activa maladia la persoanele cu diagnostic stabilit de LES spontan. Dacă pacientul ar avea de beneficiat de pe urma vreunuia din aceste medicamente, preparatul nu trebuie retras/sistat.

Tabloul clinic
Manifestările clinice ale bolii sunt variate datorită multiplelor afectări organice.
Semnele generale:

• febră
• astenie
• anorexie
• pierdere ponderală

Manifestările osteoarticulare:

• Sindromul articular este prezent la 75-90% dintre bolnavi, manifestat prin artrite și/sau artralgii
• Artrita, frecvent simetrică, cu afectarea predominantă a articulațiilor mici, nu duce la destrucții și deformări articulare
• Artropatia Jaccoud este o artropatie deformantă neerozivă, care implică articulațiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene și radiocarpiene și este datorată leziunilor capsulo-ligamentare
• Miopatia poate fi primară sau secundară terapiilor administrate
• Necroza aseptică de cap femural este descrisă la 10% dintre bolnavi
• Osteoporoza secundară, de obicei, este consecința tratamentului cu steroizi

Manifestările cutanate:

• Leziunile acute sunt eritematoase și buloase.
• Clasică este leziunea de eritem "în fluture" ("vespertilio") situată pe eminențele malare și piramida nazală.
• Fotosensibilitatea
• Leziunile subacute se prezintă sub formă de papule eritematoase care în timp devin scuamoase, asemănătoare celor din psoriazis.
• Leziunile cronice (discoide) se caracterizează prin hipercheratoză și atrofie la nivelul epidermului
• Alopecia mai frecvent este localizată, mai rar difuză și însoțește formele active de boală

Vasculita se prezintă prin:

• purpură palpabilă
• eritem periunghial
• macule eritematoase pe eminențele tenare și hipotenare
• ulcerații la nivelul pulpei degetelor
• erupții urticariene
• sindrom Raynaud
• livedo reticularis
• paniculite

Leziunile mucoaselor:

• peteșii
• ulcerații nedureroase de la nivelul palatului moale și dur

Poliserozita:

• Pleurezia de regulă bilaterală
• Pericardita se asociază frecvent cu pleurezia. Excepțional poate evolua prin tamponadă.
• Peritonita - 5-10%

Nefrita lupică: manifestările clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacienți.
Are expresie diferită în funcție de localizarea complexelor imune și modificările histologice induse de acestea.
Clasificarea OMS a nefritei lupice include următoarele clase:

1. Nefrita mezangială minima,
2. Nefrita proliferativa mezangială
3. Nefrita lupică focală
4. Glomerulonefrita difuză proliferativă
5. Glomerulonefrita membranoasă
6. Scleroza glomerulară

Manifestările cardiovasculare:

• afectarea pericardului în cadrul poliserozitei
• afectarea miocardului cu instalarea tulburărilor de ritm și conducere
• afectarea endocardului se poate manifesta prin endocardita Libman-Sacks cu vegetații nebacteriene dispuse pe valva mitrală și aortică
• trombozele arteriale și venoase relativ frecvente în special la cei care asociază anticorpi antifosfolipidici.
• ateroscleroza accelerată

Afectarea pulmonară:

• Pleurezie
• Pneumonita lupică se determină rar
• Hipertensiune pulmonară drept urmare a emboliilor recidivante

Afectarea sistemului nervos:

• Cefaleea severă
• Neuropatiile periferice
• Accidentele vasculare cerebrale
• Afectarea nervilor cranieni
• Meningita acută limfocitară
• Coreea
• Convulsiile
• Psihoze
• Tulburarea funcțiilor intelectuale, de memorie și de orientare

Manifestările oculare:

• vasculită retiniana cu corpi citoizi
• cheratoconjunctivita sicca 10%

Simptoamele gastrointestinale:

• anorexia
• greața
• voma
• durerile abdominale cauzate de vasculita arterelor mezenterice și inflamației seroasei peritoneului

Adenopatiile sunt prezente uneori în asociere cu splenomegalia

Criteriile ACR revizuite în 1997 pentru diagnosticul LES Rash malar: eritem facial fix Lupus discoid: plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente Fotosensibilitate: rash cutanat Ulcerații orale: ulcerații orale sau nazofaringiene nedureroase Artrita: artrită neerozivă, afectînd două sau mai multe articulații periferice caracterizate prin durere, tumefacție, exsudat Serozită: pleurita, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală auscultată de medic sau revărsat pleural sau pericardita, afirmată pe ECG sau pe frecătura pericardică sau prin identificarea lichidului pericardic Afectare renală proteinurie persistentă peste 0,5 g/zi sau > 3 + dacă nu se poate determina cantitativ sau cilindrii celulari hematiei, granuloși sau micști Afectare neurologică convulsii sau psihoză în absența unor medicamente responsabile sau a dezordinilor metabolice ca uremia, cetoacidoză sau perturbări electrolitice Afectare hematologică anemie hemolitică cu reticulocitoză sau leucopenie (< 4000/mmc) la două sau mai multe determinări sau limfopenie (< 1500/mmc) la 2 sau mai multe determinări sau trombocitopenie (< 100.000/mmc) în absența medicamentelor, ce o pot induce Anomalii imunologice anticorpi anti-ADNdc sau prezența de anticorpi anti-Sm sau anticorpi antifosfolipidici Anticorpi antinucleari: titru anormal de anticorpi antinucleari determinați prin imunofluorescență sau orice altă tehnică echivalentă în absența medicamentelor cunoscute a induce lupus Notă: Pentru un diagnostic pozitiv este necesară prezența a 4 criterii

Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Lupusului Eritematos Sistemic consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.