Artrita reumatoidă (AR)

se definește drept o patologie inflamatorie de etiologie necunoscută, cu evoluție cronică și progresivă, cu afectare articulară simetrică și manifestări extraarticulare. Se referă la formele sistemice ale patologiei autoimune, în patogenia căreia rolul de bază îl joacă dereglarea combinată a imunității umorale și celulare.

Epidemiologie

• Prevalența AR în populația generală "“ 0,6-1,3%
• Incidența anuală "“ 0,02%
• AR constituie o pondere de 10% în structura afecțiunilor reumatice
• ♀:♂ este de 2,2-2,5:1, iar pentru vîrsta medie (de la 35 la 55 ani) ajunge la 5:1

Tabloul clinic

• Debutul insidios: 60-65%
• Debutul acut sau subacut: 15-20%

Manifestări generale:

• Astenie
• Subfebrilitate
• Inapetență
• Simptoame musculoscheletale nespecifice
• Pierdere ponderală

Afectarea articulară:

• Durerea articulară de tip inflamator
• Redoarea matinală cu durata cel puțin 60 de minute
• Tumefierea ariilor articulare
• Simetria "“ prinderea ariilor articulare simetrice
• Evoluția afectării articulare este progresivă spre eroziuni, deformări, anchiloze

Topografia afectării articulare
Mîinile:

• este sediul cel mai frecvent în AR, în special se afectează articulațiile: metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) - 91%, radiocubitocarpiene (RCC) și carpiene - 78%
• tumefierea articulației IFP duce la apariția "degetelor fuziforme", în special în stadiile precoce
• se dezvoltă devierea ulnară a mîinii
• tenosinovita flexorilor degetelor determină instalarea deformărilor "în gît de lebădă" și "în butonieră"
• inflamația carpului poate provoacă "sindromul de canal carpian"
• destrucțiile severe cartilaginoase și osoase conduc la deformări și resorbții osoase

Cotul:

• este rar afectat
• se dezvoltă limitarea extensiei
• frecvent apar bursitele olecraniene

Umerii:

• este afectată articulația gleno-humerală
• afectarea acromioclaviculară se instalează mai rar
• frecvent se implică bursele (bursita subacromială)
• poate fi implicată calota rotătorilor

Coloana cervicală:

• este singurul segment al coloanei vertebrale interesat în AR
• destrucția articulațiilor interapofizare determină subluxații, listezis și instabilitate la nivelul coloanei cervicale

Articulația temporomandibulară:

• este frecvent afectată
• apar dureri exacerbate de masticație, dificultate la închiderea gurii, crepitații

Gleznele:

• implicarea se manifestă prin tumefacția perimaleolară
• nodulii reumatoizi de la nivelul tendonului lui Ahile poate produce ruptura acestuia

Picioarele:

• sunt interesate la peste 1/3 din pacienții
• cel mai frecvent implicate sunt articulațiile metatarsofalangiene (MTF)
• se dezvoltă deviația laterală a degetelor și fixarea în flexie a articulațiilor IFP

Genunchi:

• sunt frecvent afectați
• în stadiile inițiale, apare tumefacția și șocul rotulian
• în stadiile mai tardive pot fi prezente limitarea extensiei și fixarea în flexie

Șoldul:

• este afectat mai rar, în special în stadiile precoce
• limitarea rotației interne este unul dintre semnele precoce
• în timp poate apărea coxita reumatoidă sau bursită trohanteriană
• se poate asocia protruzia capului femural.

Afectările extra-articulare
Nodulii reumatoizi:

• apar la 20-35% dintre pacienții cu AR
• sunt localizați cel mai des pe suprafețele de extensie, de presiune, burse, tendoane
• sunt situați subcutan
• au o consistență variabilă (de la moale la elastică)
• pot fi mobili sau aderenți periarticulari
• au dimensiuni variabile (de la cîțiva mm la cîțiva cm)
• pacienții care prezintă noduli reumatoizi au aproape întotdeauna FR în ser

Vasculita se manifestă prin:

• Arterită distală cu eroziuni, ulcerații punctiforme sau chiar gangrene
• Ulcerații cutanate
• Purpură palpabilă
• Neuropatie periferică (vasculită de vasa nervorum)
• Histologic, vasculita reumatoidă este o panarterită

Afectarea pulmonară se poate manifesta în mai multe moduri:

• Pleurezia rar diagnosticată clinic, mai frecvent întîlnită necroptic. Lichidul pleural este exsudat, cu predominanța mononuclearelor, complementul este scăzut, poate fi detectat FR.
• Fibroza interstițială difuză apare în stadiile avansate de boală sau poate fi secundară tratamentului cu Metotrexat (MTX)
• Sindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR și pneumoconioză;
• Nodulii pulmonari pot fi unici sau multipli
• Arterită de vase pulmonare poate evolua spre dezvoltarea hipertensiunii pulmonare

Afectarea cardiacă:

• Pericardita se întîlnește în 50% din cazuri la necropsie, fiind rar evidențiată clinic
• Miocardita poate fi granulomatoasă sau interstițială. Nodulii reumatoizi la nivel de miocard pot genera tulburări de ritm sau conducere
• Endocardita este consecință localizării nodulilor reumatoizi la nivelul aparatului valvular și poate genera stenoze sau insuficiențe (mai ales de valvă aortică)
• Vasculita coronară poate conduce la angor pectoral sau chiar infarct miocardic
• Procesul de ateroscleroză are o evoluție accelerată și severă

Afectarea renală

• poate fi produsă prin vasculită
• nodulii reumatoizi pot fi localizați la nivelul parenchimului renal
• nefrotoxicitatea se dezvoltă drept consecința tratamentului (AINS, săruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporina).
• Ar este cea mai importantă cauză de dezvoltare a amiloidozei secundare

Afectarea neurologică

• vasculita de vasa neruorum (polinevrite senzitive și motorii)
• procese compresive (sindromul de canal carpian, compresie medulară cervicală)
• infiltrarea meningelui.

Afectarea oculară

• episclerită
• sclerită
• scleromalacia perforans ( urmare a localizării unui nodul reumatoid sub scleră)
• kerato-conjunctivita sicca (sindromul Sjögren secundar)
• irită sau iridociclită mult mai rar

Afectarea digestivă

• afectarea gastrică este de obicei urmarea terapiei cu AINS și cortizonice
• afectare hepatică cu transaminaze crescute, prin tratament cu preparate citostatice
• hepatomegalie
• vasculita mezenterică

Sindromul Felty:
este o complicație severă care apare în evoluția îndelungată și asociază:

• AR
• splenomegalie
• neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

Clasificare
  Evoluția maladiei este clasificată în conformitate cu criteriile de evoluție a procesului reumatoid elaborate de ARA, astfel:

• Evoluție intermitentă: pusee inflamatorii articulare întrerupte de perioade de remisiune (completă sau parțială)
• Evoluție persistentă: pusee de acutizare ce survin pe fondul unei evoluții practic continue, care conduce în timp la destrucții articulare și deficit funcțional
• Evoluție rapid-progresivă: evoluția bolii extrem de severă și continuă, fără perioade de remisiune, care prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratament

În funcție de detectarea factorului reumatoid în serul pacienților, AR se clasifică în:

• Seropozitivă
• Seronegativă

Clasificarea clinico-funcțională:

• Clasa I: activitate fizică normală
• Clasa II: activitățile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere și cu reducerea mobilității articulare
• Clasa III: capacitate de auto îngrijire deficitară
• Clasa IV: imobilizare la pat, incapacitate de autoîngrijire

Clasificarea afectării structurale a articulațiilor, depistate radiologic, conform criteriilor propuse de Steinbrocker O.:
Stadiul I (precoce)

1. Nici un semn radiologic de distrugere
2. Aspectul de osteoporoză poate fi prezent

Stadiul II (moderat)

1. Osteoporoză cu sau fără leziuni ușoare cartilaginoase sau osoase
2. Absența deformațiilor (limitarea mobilității poate fi prezentă)
3. Atrofie musculară de vecinătate
4. Leziuni periarticulare, prezența posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul III (sever):

1. Destrucții cartilaginoase sau osoase
2. Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă
3. Atrofie musculară extinsă
4. Leziuni periarticulare, prezența posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul IV (terminal)

1.  Anchiloză fibroasă sau osoasă
2.  Criteriile stadiului III
   

Criteriile de diagnostic (ARA), 1987 (varianta revizuită) Redoare matinală - articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră Artrită a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama țesuturilor moi, detectată prin observație de medic Artrita articulațiilor mîinii: Artrita, ce ar include articulațiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF) sau radiocarpiene (RC) Artrita simetrică: Includerea simultană a ariilor articulare similare bilateral Nodulii reumatoizi: Noduli subcutanați localizați în regiunea proeminențelor osoase pe suprafața extensorie sau în aproprierea articulațiilor Factorul reumatoid în serul sanguin Modificări radiologice: Osteoporoză juxtaarticulară și /sau eroziuni la nivelul articulațiilor afectate Notă: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezența a cel puțin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie să persiste cel puțin 6 săptămîni.

Pentru mai multă informație despre Diagnosticul pozitiv, Diferențial și Tratamentul Artritei reumatoide consultați Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacția prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.