Artrita reumatoidă (AR)

ARTRITA REUMATOIDĂ (AR)
Liliana Groppa, Laura Vremiş, Osama Hellis

se defineşte drept o patologie inflamatorie de etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică şi progresivă, cu afectare articulară simetrică şi manifestări extraarticulare. Se referă la formele sistemice ale patologiei autoimune, în patogenia căreia rolul de bază îl joacă dereglarea combinată a imunităţii umorale şi celulare.

Epidemiologie
  • Prevalenţa AR în populaţia generală – 0,6-1,3%
  • Incidenţa anuală – 0,02%
  • AR constituie o pondere de 10% în structura afecţiunilor reumatice
  • ♀:♂ este de 2,2-2,5:1, iar pentru vârsta medie (de la 35 la 55 ani) ajunge la 5:1
Tabloul clinic
  • Debutul insidios: 60-65%
  • Debutul acut sau subacut: 15-20%
Manifestări generale:
  • Astenie
  • Subfebrilitate
  • Inapetenţă
  • Simptoame musculoscheletale nespecifice
  • Pierdere ponderală
Afectarea articulară:
  • Durerea articulară de tip inflamator
  • Redoarea matinală cu durata cel puţin 60 de minute
  • Tumefierea ariilor articulare
  • Simetria – prinderea ariilor articulare simetrice
  • Evoluţia afectării articulare este progresivă spre eroziuni, deformări, anchiloze
Topografia afectării articulare
Mâinile:
  • este sediul cel mai frecvent în AR, în special se afectează articulaţiile: metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) - 91%, radiocubitocarpiene (RCC) şi carpiene - 78%
  • tumefierea articulaţiei IFP duce la apariţia „degetelor fuziforme", în special în stadiile precoce
  • se dezvoltă devierea ulnară a mâinii
  • tenosinovita flexorilor degetelor determină instalarea deformărilor „în gât de lebădă" şi „în butonieră"
  • inflamaţia carpului poate provoacă „sindromul de canal carpian”
  • destrucţiile severe cartilaginoase şi osoase conduc la deformări şi resorbţii osoase
Cotul:
  • este rar afectat
  • se dezvoltă limitarea extensiei
  • frecvent apar bursitele olecraniene
Umerii:
  • este afectată articulaţia gleno-humerală
  • afectarea acromioclaviculară se instalează mai rar
  • frecvent se implică bursele (bursita subacromială)
  • poate fi implicată calota rotătorilor
Coloana cervicală:
  • este singurul segment al coloanei vertebrale interesat în AR
  • destrucţia articulaţiilor interapofizare determină subluxaţii, listezis şi instabilitate la nivelul coloanei cervicale
Articulaţia temporomandibulară:
  • este frecvent afectată
  • apar dureri exacerbate de masticaţie, dificultate la închiderea gurii, crepitaţii
Gleznele:
  • implicarea se manifestă prin tumefacţia perimaleolară
  • nodulii reumatoizi de la nivelul tendonului lui Ahile poate produce ruptura acestuia
Picioarele:
  • sunt interesate la peste 1/3 din pacienţii
  • cel mai frecvent implicate sunt articulaţiile metatarsofalangiene (MTF)
  • se dezvoltă deviaţia laterală a degetelor şi fixarea în flexie a articulaţiilor IFP
Genunchi:
  • sunt frecvent afectaţi
  • în stadiile iniţiale, apare tumefacţia şi şocul rotulian
  • în stadiile mai tardive pot fi prezente limitarea extensiei şi fixarea în flexie
Şoldul:
  • este afectat mai rar, în special în stadiile precoce
  • limitarea rotaţiei interne este unul dintre semnele precoce
  • în timp poate apărea coxita reumatoidă sau bursită trohanteriană
  • se poate asocia protruzia capului femural.
Afectările extra-articulare
Nodulii reumatoizi:
  • apar la 20-35% dintre pacienţii cu AR
  • sunt localizaţi cel mai des pe suprafeţele de extensie, de presiune, burse, tendoane
  • sunt situaţi subcutan
  • au o consistenţă variabilă (de la moale la elastică)
  • pot fi mobili sau aderenţi periarticulari
  • au dimensiuni variabile (de la câţiva mm la câţiva cm)
  • pacienţii care prezintă noduli reumatoizi au aproape întotdeauna FR în ser
Vasculita se manifestă prin:
  • Arterită distală cu eroziuni, ulceraţii punctiforme sau chiar gangrene
  • Ulceraţii cutanate
  • Purpură palpabilă
  • Neuropatie periferică (vasculită de vasa nervorum)
  • Histologic, vasculita reumatoidă este o panarterită
Afectarea pulmonară se poate manifesta în mai multe moduri:
  • Pleurezia rar diagnosticată clinic, mai frecvent întâlnită necroptic. Lichidul pleural este exsudat, cu predominanţa mononuclearelor, complementul este scăzut, poate fi detectat FR.
  • Fibroza interstiţială difuză apare în stadiile avansate de boală sau poate fi secundară tratamentului cu Metotrexat (MTX)
  • Sindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR şi pneumoconioză;
  • Nodulii pulmonari pot fi unici sau multipli
  • Arterită de vase pulmonare poate evolua spre dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
Afectarea cardiacă:
  • Pericardita se întâlneşte în 50% din cazuri la necropsie, fiind rar evidenţiată clinic
  • Miocardita poate fi granulomatoasă sau interstiţială. Nodulii reumatoizi la nivel de miocard pot genera tulburări de ritm sau conducere
  • Endocardita este consecinţă localizării nodulilor reumatoizi la nivelul aparatului valvular şi poate genera stenoze sau insuficienţe (mai ales de valvă aortică)
  • Vasculita coronară poate conduce la angor pectoral sau chiar infarct miocardic
  • Procesul de ateroscleroză are o evoluţie accelerată şi severă
Afectarea renală
  • poate fi produsă prin vasculită
  • nodulii reumatoizi pot fi localizaţi la nivelul parenchimului renal
  • nefrotoxicitatea se dezvoltă drept consecinţa tratamentului (AINS, săruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporina).
  • Ar este cea mai importantă cauză de dezvoltare a amiloidozei secundare
Afectarea neurologică
  • vasculita de vasa neruorum (polinevrite senzitive şi motorii)
  • procese compresive (sindromul de canal carpian, compresie medulară cervicală)
  • infiltrarea meningelui.
Afectarea oculară
  • episclerită
  • sclerită
  • scleromalacia perforans ( urmare a localizării unui nodul reumatoid sub scleră)
  • kerato-conjunctivita sicca (sindromul Sjögren secundar)
  • irită sau iridociclită mult mai rar
Afectarea digestivă
  • afectarea gastrică este de obicei urmarea terapiei cu AINS şi cortizonice
  • afectare hepatică cu transaminaze crescute, prin tratament cu preparate citostatice
  • hepatomegalie
  • vasculita mezenterică
Sindromul Felty:
este o complicaţie severă care apare în evoluţia îndelungată şi asociază:
  • AR
  • splenomegalie
  • neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Clasificare
  Evoluţia maladiei este clasificată în conformitate cu criteriile de evoluţie a procesului reumatoid elaborate de ARA, astfel:
  • Evoluţie intermitentă: pusee inflamatorii articulare întrerupte de perioade de remisiune (completă sau parţială)
  • Evoluţie persistentă: pusee de acutizare ce survin pe fondul unei evoluţii practic continue, care conduce în timp la destrucţii articulare şi deficit funcţional
  • Evoluţie rapid-progresivă: evoluţia bolii extrem de severă şi continuă, fără perioade de remisiune, care prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratament
În funcţie de detectarea factorului reumatoid în serul pacienţilor, AR se clasifică în:
  • Seropozitivă
  • Seronegativă
Clasificarea clinico-funcţională:
  • Clasa I: activitate fizică normală
  • Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare
  • Clasa III: capacitate de auto îngrijire deficitară
  • Clasa IV: imobilizare la pat, incapacitate de autoîngrijire
Clasificarea afectării structurale a articulaţiilor, depistate radiologic, conform criteriilor propuse de Steinbrocker O.:
Stadiul I (precoce)
  1. Nici un semn radiologic de distrugere
  2. Aspectul de osteoporoză poate fi prezent
Stadiul II (moderat)
  1. Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase
  2. Absenţa deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)
  3. Atrofie musculară de vecinătate
  4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
  1. Destrucţii cartilaginoase sau osoase
  2. Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă
  3. Atrofie musculară extinsă
  4. Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal)
  1.  Anchiloză fibroasă sau osoasă
  2.  Criteriile stadiului III

Criteriile de diagnostic (ARA), 1987 (varianta revizuită)
  1. Redoare matinală - articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră
  2. Artrită a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama ţesuturilor moi, detectată prin observaţie de medic
  3. Artrita articulaţiilor mâinii:

    • Artrita, ce ar include articulaţiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF) sau radiocarpiene (RC)
  4. Artrita simetrică:
  • Includerea simultană a ariilor articulare similare bilateral
  1. Nodulii reumatoizi:
  • Noduli subcutanaţi localizaţi în regiunea proeminenţelor osoase pe suprafaţa extensorie sau în aproprierea articulaţiilor
  1. Factorul reumatoid în serul sanguin
  2. Modificări radiologice:
  • Osteoporoză juxtaarticulară şi /sau eroziuni la nivelul articulaţiilor afectate
Notă: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezenţa a cel puţin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie să persiste cel puţin 6 săptămâni.

Pentru mai multă informaţie despre Diagnosticul pozitiv, Diferenţial şi Tratamentul Artritei reumatoide consultaţi Compendiul de Reumatologie, 2009, sub redacţia prof. univ., d.h.m. Liliana Groppa.